Manejo multidisciplinario y mínimo invasivo guiado por imágenes de la necrosis pancreática infectada

Lectura: 57 minutos /

Autora: Gabriela Irene Amores
Directora de la carrera: Dra. Marta Kura
Tutora del trabajo final: Elizabet Yanuzzio Diosma

Resumen

La pancreatitis aguda constituye un proceso inflamatorio agudo del páncreas cuyo comportamiento es dinámico y variable. Es una de las patologías gastrointestinales que más comúnmente requieren hospitalización en todo el mundo debido a su severidad variable, que puede ocasionar desde lesión local, un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, fallo orgánico o incluso la muerte.

Existen múltiples causas que pueden producirla, sin embargo, la etiología más frecuente es la biliar; en nuestro medio, al igual que en otros países de Latinoamérica, llega a ser de más del 80%. Se considera que el riesgo de que la litiasis biliar desarrolle esta enfermedad es del 5%. La segunda causa corresponde a la ingesta de alcohol.^(1,2)

Debido al surgimiento de una nueva “visión dinámica” desde la comunidad médica de diversas disciplinas, tal como dicha patología lo amerita, que aborda los conocimientos surgidos desde la experiencia y la investigación, y los organiza de manera novedosa modificando el abordaje y tratamiento.

Considero oportuna su elección, ya que, si bien en los últimos años se han desarrollado avances en el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda, como por ejemplo: estudios de laboratorio de mayor sensibilidad, imágenes con mejor poder de resolución, criterios pronósticos más precisos, criterios de gravedad establecidos por la clasificación de Atlanta modificada y el sistema de clasificación basado en determinantes, el abordaje terapéutico inicial y el advenimiento de procedimientos mininvasivos para el manejo de las complicaciones; el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda biliar sigue siendo motivo de controversia.

Palabras clave: pancreatitis aguda, litiasis biliar, endoscopía, ecoendoscopía, CPRE, stents endoscópicos, mínimo invasivo, necrosectomía, TC.

Introducción

La pancreatitis aguda severa es el grado más temible de esta patología. Posee un curso bifásico, en el cual las primeras dos semanas se caracterizan por presentar un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que puede convertirse en fallo multiorgánico sistémico temprano dependiendo de la gravedad. Después de este período, se da una transición desde una respuesta proinflamatoria a una antiinflamatoria, situación que expone al paciente al riesgo de una translocación de la flora intestinal y a desarrollar una infección secundaria en el tejido necrótico, pudiendo resultar en sepsis y falla multiorgánica sistémica tardía (Figura 1). El 15% de los pacientes puede evolucionar a pancreatitis aguda necrotizante, que es una complicación con alto grado de morbilidad y mortalidad, de hasta un 30% en casos con manejo quirúrgico, y hasta del 100% en casos sin ninguna intervención.^(3,4)

Durante muchos años la necrosectomía por laparotomía y el desbridamiento temprano constituían la piedra angular del tratamiento, sin embargo, los resultados de este manejo no eran satisfactorios, por lo que en las últimas décadas se ha cambiado el rumbo del abordaje a técnicas menos invasivas, realizadas en etapas tardías, con mejoría en la morbimortalidad. A pesar de estudios realizados, no se cuenta aún con la información suficiente para crear un consenso en cuanto al manejo de esta patología. Por lo cual el manejo de estos pacientes se debe abordar con un equipo multidisciplinario, minucioso y mínimamente invasivo para mejorar el desenlace de sus complicaciones.

Objetivos

Objetivo general

Dar a conocer los conceptos actuales en relación con la pancreatitis aguda biliar y sus complicaciones, así como los puntos más importantes del tratamiento de esta patología que permiten establecer criterios, y de esta manera ofrecer a los pacientes un adecuado manejo protocolizado.

Objetivos específicos

Brindar al especialista las herramientas necesarias para un mejor diagnóstico, tratamiento y seguimiento imagenológico de la pancreatitis aguda.
Valorar la utilidad de los métodos complementarios.
Evaluar la utilidad de los puntajes (scores) predictivos/pronósticos.
Evaluar las distintas formas de complicaciones.
Analizar el momento y manejo de las complicaciones locales.
Lograr una guía actualizada en el manejo inicial y tardío de la enfermedad.
Introducir la perspectiva a futuro y la importancia en el manejo mínimo invasivo guiado por imágenes de esta enfermedad.
Evaluar el abordaje multidisciplinario y transdisciplinario de la enfermedad inflamatoria pancreática.

Sobre la base de los objetivos y aspectos anunciados espero que el tema atraiga, y confío en que ayudará a encontrar consensos y unificar criterios en pos de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

Desarrollo

Reseña histórica sobre páncreas y pancreatitis

Durante muchos años, el páncreas representó un objeto de investigación que generaba más dudas que certezas. Las descripciones iniciales de este órgano fueron realizadas por los primeros anatomistas de la historia: Herófilo (Caledonia, actual Turquía, 335-280 a. C.), Erasístrato de Ceos, (Ceos, actual Grecia, 310-250 a. C.). En sus estudios describían anatómicamente el páncreas, pero no le atribuían funciones. Les llamaba la atención la ausencia de huesos y cartílagos.⁽⁵⁾ Rufo de Éfeso (70-110 d. C.) nombró al órgano “páncreas” (en griego, pan: todos, + kreas: carne).⁽⁶⁾ Andrés Vesalio (Bruselas, 1513-1564) se refirió al páncreas en el quinto libro de su obra De humani corporis fabrica⁽⁷⁾ como órgano o cuerpo de sustancia que crece en el interior del panículo del epiplón. Postuló que el páncreas ejerce un efecto protector sobre el estómago, al servir como un almohadón sobre el que este descansa.

En el año 1642, Johann Wirsüng⁽⁸⁾ (Augsburgo, 1589-1643) describió el conducto principal del páncreas, mientras que a Giovanni Domenico Santorini⁽⁹⁾ (Venecia, 1681-1737) se le atribuye el descubrimiento del conducto accesorio pancreático. Varios anatomistas contemporáneos también informaron sobre la existencia del conducto accesorio. En el año 1720, Abraham Vater (Wittenberg, 1684-1751) presentó su descripción sobre la ampolla duodenal,⁽⁹⁾ mientras que Ruggero Oddi⁽⁹⁾ (Perugia, 1864-1913), siendo estudiante de Medicina, demostró la existencia del esfínter que lleva su nombre.

En ese momento no se conocía la fisiología del órgano, hasta que en el siglo XVII el médico anatomista y científico holandés Franciscus Sylvius (Hanau, 1614-1672) propuso que la digestión es un proceso de varios pasos, que comienza en la boca con la fermentación causada por la saliva y continúa en el estómago; la segunda fase involucra al páncreas, pasando luego el quilo a los linfáticos, al sistema venoso y finalmente al lado derecho del corazón.^(11,12)

Claude Bernard (Saint-Julien, Francia, 1813-1878) pudo demostrar que el estómago es solo un paso en el proceso de digestión y que, a través de los jugos pancreáticos, se logra la escisión proteica y la emulsión de las grasas.⁽¹³⁾

Pancreatitis aguda en la historia

Alejandro Magno murió en el año 323 a. C., unos días después de su cumpleaños 33, luego de retornar a Babilonia tras conquistas en la India. Para celebrar organizó un gran banquete con gran cantidad de comida y alcohol. Al día siguiente se quejó de dolor abdominal con un empeoramiento progresivo, y murió 12 días después. Durante muchos años, la teoría mayormente aceptada para explicar su muerte fue la de un envenenamiento. Sin embargo, de acuerdo con el historiador Robin Lane Fox, los venenos más comunes en esos tiempos eran la estricnina y el eléboro, cuyos efectos tóxicos aparecen rápidamente, por lo que consideró poco probable que Alejandro haya podido sobrevivir 12 días luego de haber sido envenenado, y postuló que podría haber muerto de malaria. En 1986, Simmy Bank sugirió que este podría haber sido el primer caso de pancreatitis aguda relacionada con alcohol, aunque esto nunca fue probado.⁽¹⁴⁾

La primera descripción de una pancreatitis aguda (PA) de la que se tiene registro fue llevada a cabo en un paciente alcohólico por Auberto Vindone (1500-1587), en el año 1527 en Basilea.⁽¹⁴⁾ En el año 1652, Nicholaes Pietrez Tulp (1593-1674) (Figura 2) publica en Ámsterdam la descripción clínica y los hallazgos anatómicos de un absceso pancreático, observado en un hombre fallecido después de sufrir dolor de espalda, fiebre y agitación.⁽¹⁵⁾ En 1788, Thomas Cawley describe la primera pancreatitis aguda biliar, seguido por Antoine Portal (1742-1832), que hace referencia a pancreatitis gangrenosa asociada a litiasis biliar.⁽¹⁶⁾

En 1889, Reginald Fitz (Chelsea, 1843-1913) publicó un artículo en el que documenta los signos y síntomas de la pancreatitis, establece diferencias entre las etapas de la enfermedad, postula distintas etiologías y describe algunas de las complicaciones asociadas a la pancreatitis aguda, como abscesos, trombosis esplénica y pseudoquiste.⁽¹⁷⁾

En 1896, Hans Chiari (Viena, 1851-1916) propuso la teoría de la autodigestión como posible mecanismo fisiopatogénico, causado por acción de la tripsina, al ser activada por la bilis.⁽¹⁸⁾ En 1901, Eugene L. Opie (Stauton, Virginia, 1873-1971) propuso su “teoría del canal común” basándose en sus hallazgos autópsicos en pacientes con pancreatitis aguda hemorrágica.⁽¹⁹⁾ Observó en una ocasión un pequeño cálculo que dilataba la vía biliar pero no el conducto pancreático, lo que le hizo sugerir que el reflujo de bilis hacia el interior del Wirsung era lo que provocaba la pancreatitis. Demostró esta teoría experimentalmente al inyectar bilis en el interior del páncreas de animales y provocarles pancreatitis. Esto lo llevó a postular que la obstrucción del conducto pancreático causada por litiasis podría provocar la enfermedad.⁽¹⁴⁾

En 1908, Julius Wohlgemuth (Demmin, 1839-1884) descubrió un método para medir la concentración de amilasa en suero, que permitió el diagnóstico de la pancreatitis aguda antes de la laparotomía o la autopsia, únicas formas posibles de comprobación diagnóstica por aquel entonces, lo que significó un gran avance en la asistencia clínica de los pacientes.⁽²⁰⁾ En 1911, Peter Rona (Budapest, 1871-1945) y Leonor Michaelis (Berlín, 1875-1949) determinaron la actividad de la lipasa en sangre. Años después, Gerhardt Katsch (Berlín, 1887-1961) propuso la determinación de lipasa y amilasa para el diagnóstico de la enfermedad pancreática aguda en 1925.⁽²⁰⁾ En 1927, la amilasa fue utilizada por primera vez por Robert Elman para el diagnóstico de pancreatitis.

Sir Berkeley Moynihan (Malta, 1865-1936), en 1925, se refería a la pancreatitis como la más temible de las calamidades que ocurren en relación con las vísceras abdominales. Su agonía ilimitable y la elevada mortalidad hacen de ella la más temible de las calamidades.⁽²¹⁾ Katsch, en el año 1939, expuso el concepto de “descarrilamiento enzimático”, a través del cual las enzimas pancreáticas activadas circulan por el torrente sanguíneo, provocando lesiones en pulmón, riñones y capilares.⁽¹⁸⁾

La introducción de la colangiografía intraoperatoria en 1931 por Pablo Mirizzi aportó un importante medio de información acerca de la incidencia del conducto común anatómico y funcional en vivo.

Alfonso R. Albanese propone el BARBES (bloqueo anestésico repetido bilateral, esplácnico-semilunar) en 1942, por las tres teorías que se manejaban en la fisiopatología de la pancreatitis aguda: la teoría canalicular, la vascular y la neurovascular.

Rodolfo Mazzariello publica en el año 1968 su experiencia en el tratamiento transfistular de la litiasis residual.

Juan M. Acosta y C. L. Ledesma⁽²²⁾ en 1974 demostraron que, una vez desarrollado el ataque de pancreatitis, el cálculo migraba al duodeno. Lo evidenciaron en el 94% de los casos a través del tamizaje de la materia fecal, probando este origen etiopatogénico de la pancreatitis aguda. Más tarde, al operar al paciente de su litiasis biliar se podía comprobar que los cálculos obtenidos en las heces tenían el mismo aspecto y composición química que los encontrados en la vesícula biliar.

Enrique Beveraggi, en el año 1976, en la Academia Argentina de Cirugía, ya decía: “Toda pancreatitis aguda biliar, cuanto antes se opere, mejor para el enfermo”. Y: “Con la pancreatitis aguda grave de origen biliar los cirujanos están todavía esperando demasiado”.

Alejandro Oría, en el año 1989, realizó una publicación en la que mencionaba que el reflujo biliar era mucho más frecuente en pacientes con pancreatitis aguda, lo que implica que la presencia de un conducto común predispone a la pancreatitis en pacientes con obstrucción coledociana por un cálculo biliar.⁽²³⁾ Según otra publicación, encontró cálculos en la materia fecal o durante la colangiografía intraoperatoria, en la mitad de los pacientes con pancreatitis aguda biliar confirmada. Esto le permitió afirmar que la pancreatitis aguda tiene otras etiologías causantes, además de la biliar.⁽²⁴⁾ Oría y col., en el año 2000, publicaron un estudio en el que se recomienda la necrosectomía videoasistida durante el drenaje de pseudoquistes gigantes, para prevenir complicaciones posoperatorias retroperitoneales.⁽²⁵⁾

En 1998, el Club de Páncreas Argentina, tras una reunión de consenso sobre pancreatitis aguda, la define como un “proceso inflamatorio agudo del páncreas con una respuesta variable local y sistémica”. Este consenso aporta un cambio de visión de la enfermedad, abordando la complejidad de los fenómenos inflamatorios locales y sistémicos. Esta nueva visión dinámica permite agrupar los fenómenos en dos etapas. Una primera etapa donde se producen los fenómenos fisiopatológicos de: activación enzimática, inflamación local, liberación de citoquinas, activación endotelial y SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, por sus siglas en inglés), que puede desarrollar fallas orgánicas múltiples. Y una segunda etapa de: liberación de citoquinas, falla de órganos blancos, falla de la barrera intestinal, translocación bacteriana intestinal y sobreinfección de la necrosis pancreática.

Embriología, Anatomía, Fisiopatología y Epidemiología

Embriología

El páncreas inicia su desarrollo a partir de la cuarta semana de gestación. Las células madre epiteliales pancreáticas pluripotenciales dan lugar a líneas celulares exocrinas y endocrinas, así como a la intrincada red ductal pancreática. Al principio, aparecen las yemas dorsal y ventral a partir del endodermo duodenal primitivo. La yema dorsal suele aparecer primero y da lugar a la parte superior de la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola del páncreas maduro. La yema ventral se desarrolla como parte del divertículo hepático y mantiene la comunicación con el árbol biliar a lo largo de su desarrollo. Esta se convertirá en la parte inferior de la cabeza y el proceso unciforme de la glándula. Entre la cuarta y la octava semana se produce la rotación del duodeno en sentido contrario a las agujas del reloj, generando el contacto y posterior fusión de la yema ventral con la yema dorsal. A las ocho semanas de gestación, aproximadamente, se fusionan las yemas dorsal y ventral completando su estructura anatómica⁽²⁶⁾ (Figura 3).

Anatomía

El páncreas está dispuesto transversalmente en el retroperitoneo, entre el duodeno a la derecha y el bazo a la izquierda, a la altura de L1-L2. Se relaciona con la transcavidad de los epiplones. Por adelante, el estómago y el epiplón mayor, y el mesocolon transverso por debajo. Pesa entre 85 y 100 gr y mide entre 14 y 18 cm. El 71% de su peso está constituido por agua y el 13% por proteínas, mientras que su composición grasa es variable y puede oscilar entre 3% y 20%. Anatómicamente está dividido en cuatro porciones: cabeza (porción hacia la derecha de los vasos mesentéricos), cuello (por delante de los vasos mesentéricos), cuerpo y cola (a la izquierda de los vasos mesentéricos) (Figura 4).

En cuanto a su vascularización, recibe su irrigación del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior por sus ramas pancreaticoduodenales superiores e inferiores derechas e izquierdas. Una vez que las arterias han penetrado en el páncreas, se interconectan a través de una rica red de anastomosis arteriales, que hacen del páncreas un órgano particularmente resistente a la isquemia. Alrededor del 10-25% de la irrigación vascular total del páncreas va hacia los islotes; por lo tanto, estas células, que constituyen el 1% al 2% de la masa pancreática, son irrigadas de 10 a 20 veces más que las células de secreción exocrina. En cuanto a su vascularización venosa, la sangre drena en el sistema portal, a través de la vena esplénica, la vena mesentérica superior e inferior y la propia vena porta (Figura 5).

En cuanto a su inervación, el páncreas recibe fibras simpáticas y parasimpáticas. Los nervios simpáticos se originan principalmente de los nervios esplácnicos mayores y menores. El nervio esplácnico mayor está usualmente formado por ramas del ganglio simpático T4-10 y el nervio esplácnico menor por los ganglios T9-L2. Los nervios esplácnicos pasan a través del diafragma para formar el plexo celíaco. La inervación parasimpática del páncreas se origina de los nervios vagos que llegan a través del plexo celíaco.⁽²⁷⁾

Anatomía canalicular

En la terminación del colédoco y del conducto pancreático principal existen diferentes variantes anatómicas. El 60-70% de las personas presentan ambos conductos separados hasta el final en la papila; en un 20-30%, ambos conductos se unen en la terminación, y en el 10% de las personas existe un conducto común verdadero de varios milímetros de largo⁽²⁸⁾ (Figura 6).

Histología y fisiología

El páncreas es una glándula mixta compuesta por dos tipos de tejidos, endocrino y exocrino, separados entre sí por tabiques de tejido conectivo. La composición está dada por un 80-85% de tejido de naturaleza exocrina, un 10-15% corresponde a la matriz extracelular, mientras que el 2% está constituido por el páncreas endocrino.

Páncreas exocrino

Este tejido presenta como unidad funcional principal el acino pancreático, estructura formada por diferentes tipos de células que se encargan de la secreción del jugo y de la enzima pancreática, como se observa en la Figura 7.⁽²⁹⁾

La mayoría de las enzimas pancreáticas se secretan en forma de cimógenos o proenzimas inactivas para evitar la autodigestión y la consiguiente lesión del propio páncreas. Estos son liberados a los conductos por un mecanismo de exocitosis, mediante la fusión de la membrana granular con la membrana apical de la célula acinar. Junto con estas proenzimas, el páncreas secreta el péptido inhibidor de tripsina, que evita su activación antes de llegar al duodeno. A este nivel, el tripsinógeno se convierte en tripsina por acción de la enterocinasa o enteropeptidasa de la mucosa duodenal, y esta tripsina produce la activación en cascada del resto de las proenzimas pancreáticas. La tripsina tiene la función de escindir los enlaces entre aminoácidos.

Las células acinares también producen amilasa y lipasa pancreáticas; estas se secretan como enzimas activas. La amilasa pancreática hidroliza polisacáridos grandes (a excepción de la celulosa) en oligosacáridos pequeños, que pueden ser digeridos por las oligosacaridasas presentes en el epitelio duodenal y yeyunal. La lipasa pancreática hidroliza las grasas ingeridas transformando los ácidos grasos libres en glicerina y 2 monoglicéridos. Estas enzimas son las primeras en elevarse en casos de pancreatitis aguda.⁽²⁸⁾

Páncreas endocrino

En el páncreas adulto normal hay un millón de islotes de Langerhans. Estos presentan tamaño y conformación variables; la mayoría de ellos contienen entre 3.000 y 4.000 células de cinco tipos diferentes:⁽²⁸⁾

a (alfa): secretan glucagón
p (beta): producen insulina
5 (delta): elaboran somatostatina
e (épsilon): secretan grelina
PP (péptido pancreático): sintetizan polipéptidos pancreáticos

El páncreas endocrino también influye en las secreciones pancreáticas exocrinas adyacentes. Se piensa que la somatostatina, el polipéptido pancreático y el glucagón anulan dicha secreción.⁽²⁸⁾

La secreción pancreática exocrina puede estar dañada durante los 6 a 18 meses siguientes a un cuadro de pancreatitis aguda. El grado de disfunción es proporcional a la gravedad de la enfermedad, ya que la disminución en su secreción está relacionada con el daño en la integridad de la estructura de la célula acinar.

Durante la PA es infrecuente que la destrucción del parénquima produzca una insuficiencia pancreática endocrina, ya que es necesaria la destrucción del 80% de la glándula para que esto ocurra. Es más común que esa patología se presente tras el tratamiento quirúrgico, que por el proceso inflamatorio en sí mismo.⁽³⁰⁾

Regulación de la secreción pancreática

La secreción exocrina pancreática se produce durante el estado interdigestivo y después de la ingestión de los alimentos. Se pueden identificar tres fases: la primera de ellas es la fase cefálica, en la que el nervio vago estimula al páncreas en respuesta a la vista, olfato y gusto del alimento; está mediada por la liberación de acetilcolina en las terminaciones de las fibras posganglionares. Este neurotransmisor tiene la función de inducir la secreción de enzimas de las células acinares. Dicha fase es la responsable del 20-25% de la secreción de jugo pancreático diario.⁽³¹⁾

Se conoce la segunda fase de la secreción pancreática como secreción gástrica. Está mediada por reflejos vasovagales, producidos por la distensión gástrica tras el consumo de alimentos. Se produce la estimulación de la célula acinar, que corresponde al 10% de la secreción pancreática total.⁽³²⁾

La tercera y última fase es la denominada fase intestinal, en la cual se produce entre el 65 y 75% de la secreción pancreática total; está mediada por la secreción de secretina y colecistoquinina (CCK). La primera es una hormona que permite la secreción de agua, bicarbonato y electrolitos al duodeno. La presencia de lípidos, proteínas e hidratos de carbono inducen la secreción de colecistoquinina por parte de células de la mucosa intestinal. Las funciones de estas enzimas son:

Viajar a través del torrente sanguíneo e inducir la liberación de enzimas pancreáticas por las células acinares.
Inducir reflejos vasovagales duodenales que promueven la liberación de enzimas pancreáticas.
Inducir la contracción vesicular y la relajación del esfínter de Oddi.⁽³³⁾

Epidemiología

La prevalencia de cálculos biliares en los Estados Unidos es del 7%, con mayor predisposición en mujeres.⁽³⁴⁾ En la Argentina no se encontraron trabajos actuales que hagan referencia a la prevalencia e incidencia de litiasis vesicular. La publicación más actual data del año 2011, y registra una prevalencia del 21,6%, con mayor predisposición en mujeres.⁽³⁵⁾

La incidencia anual es de 13 a 45 casos cada 100.000 personas. La mayoría de los casos son leves y autolimitados. El 30% son moderadamente graves y el 10% son graves. La falla orgánica es la principal determinante de gravedad y la principal causa de muerte.

La mortalidad es de 3-6% y aumenta un 30% en la pancreatitis aguda grave; se puede presentar en cualquier edad y sexo. Tiene una curva bimodal (Figura 1), que se divide en dos períodos:

Período inicial o temprano: abarca las dos primeras semanas; la mortalidad es causada por la inflamación pancreática que lleva a síndrome de respuesta inflamatoria sistèmica (SIRS).
Período tardío: se da a partir de la segunda semana; la mortalidad se debe a complicaciones por sepsis.

Etiología

Existen múltiples causas que pueden producir una PA: la etiología más frecuente es la biliar; en nuestro medio al igual que en otros países de Latinoamérica llega a ser de más del 80%. Se considera que el riesgo de que la litiasis biliar desarrolle una PA es del 5%. La segunda causa corresponde a la ingesta de alcohol.^(34,36) Se mencionan otras causas frecuentes en la Tabla 1.

Fisiopatología

La PA presenta distintos estratos de gravedad. El concepto que prevalece en la actualidad señala que el inicio de la enfermedad está dado por la activación de cimógenos digestivos dentro de la célula acinar. Esto produce cambios a nivel celular, pancreático y extrapancreático.⁽³⁷⁾

Varios estudios recientes demostraron que la pancreatitis evoluciona en tres fases:

Fase inicial: se caracteriza por la activación de enzimas pancreáticas y por el daño de células acinares. La activación del tripsinógeno se produce mediante las hidrolasas lisosomales, como la catepsina B que puede localizarse junto con otras enzimas digestivas en las organelas intracelulares. El daño celular es consecuencia de la activación del tripsinógeno.
Segunda fase: involucra la activación y quimioatracción de leucocitos y macrófagos en el páncreas, produciendo una reacción inflamatoria intrapancreática.
Tercera fase: se debe a los efectos de la activación de enzimas proteolíticas y citoquinas relacionados con el proceso inflamatorio del páncreas y de órganos a distancia. La activación de enzimas y citoquinas producen un daño celular que a su vez liberan enzimas, sustancias vasoactivas e histamina que producen vasodilatación e incremento de la permeabilidad vascular y edema desencadenando SIRS y el síndrome de distrés (dificultad) respiratorio agudo.⁽³⁸⁾

Fenómenos intracelulares en el acino pancreático

En 1896, el patólogo austríaco Hans Chiari⁽³⁹⁾ propuso que la pancreatitis se produce por una activación prematura de las enzimas digestivas, causando la autodigestión del órgano. Múltiples modelos experimentales en animales han demostrado de manera consistente que este proceso es el elemento central de la PA.^(40,41)

El páncreas, en su función exocrina, secreta jugo pancreático rico en enzimas digestivas. Muchas de estas se encuentran en estado de proenzimas o cimógenos, es decir, requieren ser activadas previamente para cumplir su función. La tripsina es la principal proenzima pancreática; debe ser activada por la enterocinasa duodenal. A su vez, esta enzima sirve como activador de otras enzimas pancreáticas. La lipasa y la amilasa son secretadas en sus formas activas al duodeno.⁽⁴²⁾

Como muchas de estas enzimas son nocivas para el páncreas, existen mecanismos de defensa para evitar la autodigestión. El primer mecanismo es la síntesis en forma de cimógenos y su activación segura en el duodeno. El segundo mecanismo es rodear las enzimas con organelas de membrana, denominadas gránulos de cimógenos. Por último, también existe otro mecanismo protector, que consiste en la secreción de una sustancia inhibidora de tripsina, que se almacena junto con las enzimas.

Aunque no se conocen bien los mecanismos por los que se produce la activación errónea de las enzimas en las células, se ha demostrado que la activación del tripsinógeno va acompañada de la inhibición de la secreción glandular.^(43,44)

Se piensa que la activación de los cimógenos de tripsina dentro de las células acinares se produce por la fusión del cimógeno con vacuolas citoplasmáticas que contienen enzimas lisosómicas, principalmente la catepsina B.⁽⁴⁵⁾ La catepsina B sería la responsable de la activación del tripsinógeno. Se desconoce el mecanismo por el que los gránulos de cimógeno y las hidrolasas lisosomales se reúnen, pero se ha señalado que diversos estímulos nocivos producirían el aumento del calcio citosólico de manera sostenida.

El bloqueo del aumento del calcio citosólico evita la activación de la tripsina y reduce la lesión causada en la pancreatitis.⁽⁴⁶⁾ La catepsina B produce la activación de la tripsina. Esta, a su vez, degrada las paredes de las vacuolas conjuntas, liberando las enzimas lisosómicas al citosol. Estas enzimas producirán la degradación de las mitocondrias, que volcarían citocromo C a él, induciendo así la apoptosis celular.⁽⁴⁷⁾

Fenómenos pancreáticos

La lesión inicial sobre las células acinares pancreáticas induce la síntesis y liberación de citoquinas, lo que aumenta el reclutamiento de neutrófilos y macrófagos. Estas células incrementan la lesión pancreática y la producción de sustancias proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y de interleuquinas (IL-1, IL-2, IL-6).⁽⁴⁸⁾ Estas diferentes citoquinas están implicadas en menor o mayor medida con la respuesta inflamatoria local y sistémica. Estos mediadores inflamatorios aumentan la permeabilidad vascular, lo que causa edema, hemorragia y microtrombos. Es probable que el líquido se acumule en el interior y alrededor del páncreas. La falla en la microcirculación pancreática causa hipoperfusión y necrosis pancreática⁽⁴⁹⁾ (Figura 8).

La inflamación aguda del parénquima pancreático y tejido peripancreático, pero sin necrosis, se conoce como pancreatitis edematosa intersticial.⁽⁴⁸⁾

Cuando hay necrosis, en la tomografia computarizada con contraste, se manifiesta con hipoperfusión pancreática, se denomina pancreatitis necrotizante.⁽⁴⁸⁾

Fenómenos extrapancreáticos

El aumento del calcio citosólico produce la activación de la proteína quinasa C, la que a su vez activa el factor nuclear Kp. Esta activación produce la liberación de citoquinas que atraen células inflamatorias, mediadoras de la cascada de liberación local y sistémica⁽⁵⁰⁾ (Figura 8).

Si bien los fenómenos intracelulares que inician la PA ocurren después de la lesión acinar, son los que van a determinar la gravedad de la enfermedad.

La falla orgánica (FO) puede aparecer en cualquier momento de la pancreatitis, ya sea por una respuesta proinflamatoria, temprana o secundaria, o el desarrollo de una complicación local infectada. Se desconocen los mecanismos por los que las citoquinas pasan al torrente sanguíneo. Existe una teoría que sostiene que la linfa mesentérica, al evitar la depuración hepática, puede transportar estos compuestos a la circulación sistémica, lo que facilita el desarrollo de la falla orgánica.⁽⁵¹⁾

La presencia de necrosis pancreática, la ruptura de la barrera intestinal y la respuesta inflamatoria exagerada contribuyen a la formación de la necrosis infectada. La incidencia máxima de la necrosis pancreática se produce en la tercera o cuarta semana. En un porcentaje menor de los casos, el proceso inflamatorio se asocia con un SIRS y el síndrome de disfunción o falla orgánica múltiple (FOM).⁽⁵²⁾

Los tres sistemas más afectados son el respiratorio, el cardiovascular y el renal. El grado de FO puede ser cuantificado mediante los criterios Marshall y/o SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). La FOM se define como la calificación de dos o más puntos en estos sistemas, en dos o más órganos. La vigilancia de la falla de órganos, con el paso del tiempo y en respuesta al tratamiento, es importante en la atención clínica de la enfermedad.

El conocimiento de la fisiopatología tiene implicancias en la prevención y el tratamiento de la PA. Si los eventos que generan el proceso inflamatorio se comprendieran mejor, así como también los factores proinflamatorios y antiinflamatorios que modulan la gravedad de la enfermedad, el tratamiento se podría dirigir a abortar el proceso inflamatorio.⁽⁵²⁾

Anatomía patológica

En el inicio de la enfermedad se liberan enzimas digestivas pancreáticas desde las células acinares comprometidas hacia la sangre y hacia la cavidad abdominal.

A medida que la enfermedad avanza, el páncreas se convierte en un voluminoso hematoma retroperitoneal, en el que el tejido pancreático es apenas reconocible, se observan áreas de esteatonecrosis en la interfase entre los focos necróticos y el tejido adiposo, en el interior del páncreas y alrededor de él.

Las alteraciones anatomopatológicas más importantes en la PA son:

a) Necrosis de la célula acinar, asociada a una reacción inflamatoria aguda intensa.
b) Focos de esteatonecrosis.

Etiopatogenia

Son bien conocidas las etiologías que pueden producir pancreatitis aguda (Figura 9). Entre ellas, la litiasis biliar y el alcoholismo representan el mayor número de casos. A continuación, haré especial referencia a la pancreatitis aguda biliar por ser el tema principal de este trabajo.

Litiasis biliar

La litiasis biliar constituye la etiología más frecuente en muestro medio, hasta el 80% según algunos autores.⁽⁵³⁾ Sin embargo, solo un 5% de los pacientes con litiasis biliar desarrollarán una PA.⁽³³⁾

Hay múltiples variantes anatómicas de la unión pancreático-coledociana. La variable que constituye un conducto común, de distinta longitud (como se observa en la colangiografía intraoperatoria en la Figura 10), es un factor predisponente de hipertensión canalicular litiásica. La desembocadura en forma separada imposibilitaría el desarrollo de pancreatitis biliar.

Se desconoce el mecanismo por el que los cálculos biliares pequeños migran por el colédoco, pasan por la unión con el conducto pancreático y llegan al duodeno. Es en esta migración donde producen PA.⁽⁵⁴⁾

Una posibilidad es que la PA se deba a la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo, lo que causa la hipertensión ductal. Esta hipertensión produciría una alteración ductal menor y extravasación del jugo pancreático hacia el intersticio del páncreas –menos alcalino– e inducción de la activación enzimática.^(55,56)

Otras circunstancias que también pueden causar una PA están ligadas a alteraciones del flujo a través del esfínter de Oddi. Estas causas son generalmente funcionales, y rara vez de tipo orgánico. Se generan por una exploración biliar o por el traumatismo producido por el pasaje del cálculo por el esfínter de Oddi que, al provocar cambios que ocasionan una dificultad en el paso de la bilis, desencadenan una PA.⁽⁵⁷⁾

Alcoholismo

La ingesta abundante de alcohol se relaciona con PA. Se presenta en personas susceptibles, que han bebido por cinco años o más una cantidad >100 mg/día;⁽⁵⁸⁾ esto se incrementa ante determinados factores de riesgo, como el hábito tabáquico y cierta predisposición genética.⁽³³⁾ El consumo sostenido se vincula principalmente con PA recurrente, y con el desarrollo de pancreatitis crónica (PC).

Existen varios mecanismos por los que el etanol puede causar PA; es tóxico para el metabolismo de las células acinares, produce en un principio aumento de la secreción y, más tarde, su inhibición. Se cree que el pico secretorio, junto con el espasmo del esfínter de Oddi inducido por el etanol, favorece la PA. También produce activación en la síntesis de las enzimas caspasas, encargadas de la apoptosis. Este aumento de las secreciones, sumado al espasmo del esfínter de Oddi, inicia el cuadro de PA.

Además, el alcohol eleva el contenido proteico y reduce la concentración de bicarbonato y del factor inhibidor de la tripsina. El desarrollo de tapones de proteínas también puede contribuir al mecanismo obstructivo del flujo pancreático.⁽⁵⁹⁾

Diagnóstico de la pancreatitis aguda

Realizar diagnóstico de PA y sus complicaciones requiere una conjunción entre clínica, laboratorio e imágenes. Según la Clasificación de Atlanta Revisada (RAC),⁽⁶⁰⁾ el diagnóstico de PA requiere dos de los siguientes (Figura 11):

Dolor abdominal.
Lipasa o amilasa igual o mayor a tres veces el límite normal.
Hallazgos característicos de PA en tomografía computarizada (TC) con contraste o, en la minoría de los casos, hallazgos en resonancia magnética (RM) o ecografía abdominal.

Clínica de la pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda se presenta como una emergencia que requiere internación hospitalaria inmediata.^(61,62) El cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal intenso, constante (lo que lo diferencia del cólico biliar que dura entre seis y ocho horas), por lo general de inicio súbito; puede irradiarse a ambos hipocondrios con la misma frecuencia (“dolor en cinturón”) y, raramente, a los hombros. También puede irradiarse a la zona dorsal baja y, como decía Walter Hess, puede variar desde una ligera crisis dolorosa hasta el gravísimo “drama abdominal”.⁽⁶³⁾

Los diagnósticos diferenciales para tener en cuenta son: úlcera péptica perforada, colecistitis y cólico biliar, infarto agudo de miocardio, obstrucción intestinal aguda, oclusión vascular mesentérica, cólico renal, aneurisma disecante de aorta, vasculitis, neumonía y cetoacidosis diabética.⁽⁶²⁾

En las PA de origen biliar el dolor puede ser intenso, epigástrico lancinante y transfixiante. Si aparece ictericia se debe sospechar una coledocolitiasis o edema de la cabeza del páncreas.⁽⁶³⁾

En otras ocasiones el dolor puede ser generalizado y, con el paso de las horas, puede localizarse en zonas donde se estén formado colecciones agudas, como la fosa renal, lo que podría asociarse a la puñopercusión positiva; o acumularse en la gotera parietocólica derecha, pudiendo ser causa de dolor en fosa ilíaca derecha.⁽⁶⁴⁾

Habitualmente, el paciente consulta entre las 12 a 24 horas de iniciados los síntomas.⁽⁶²⁾ Es importante establecer el momento del comienzo del dolor como “Día 0”.⁽⁶⁵⁾ Las formas de presentación son variadas, desde leves hasta graves, y en los dos extremos es donde se pueden producir los errores diagnósticos.

El dolor aparece por lo general en la PA biliar, después de ingestas copiosas. Si bien el dolor se instala en forma rápida, no es de aparición abrupta y suele ir acompañado de náuseas y vómitos, que se caracterizan por ser copiosos y de contenido gástrico, biliares y fecaloides, una de las características que pueden diferenciarlos de, por ejemplo, una infección gástrica. También suele haber otros síntomas, como sensación de plenitud gástrica, distensión abdominal, hipo, indigestión y oliguria.⁽⁶⁶⁾

En raros casos, el dolor, sumado al uso de analgésicos opiáceos y a la respuesta inflamatoria sistémica, puede presentar manifestaciones psiquiátricas, como agitación, obnubilación y alucinaciones, lo que se conoce como encefalopatía pancreática. Asimismo, se ha descripto la retinopatía de Purtscher por oclusión de la arteria retiniana posterior.⁽⁶⁴⁾

Es importante detallar antecedentes personales de PA previa, cálculos biliares, ingesta de alcohol y fármacos, hiperlipidemia, traumatismo o procedimientos invasivos abdominales recientes y antecedentes familiares de enfermedad pancreática.⁽⁶⁷⁾

Los datos clínicos de alarma son sed, taquicardia, agitación, confusión, oliguria, taquipnea e hipotensión y ausencia de mejoría clínica en las primeras 48 horas.⁽⁶⁸⁾

Examen físico

Los hallazgos del examen físico general y abdominal pueden variar dependiendo de la severidad del cuadro.

En el examen semiológico local es característico el dolor a la palpación, ya sea en epigastrio o más generalizado, y suele acompañarse de defensa sin contractura (como se observa en otras patologías, como apendicitis o la úlcera perforada): esto se denomina “abdomen agudo blando”. Constituyen signos raros la equimosis en los flancos (signos de Grey-Turner) o el ombligo (signo de Cullen). Si dicha coloración es verdosa porque existe un coleperitoneo, se denomina “signo de Ransohoff”; se producen cuando los líquidos y la sangre llegan a estos espacios desde el retroperitoneo. Cuando la localización es bajo el ligamento inguinal, se denomina “signo de Fox”. Estos no son patognomónicos de la pancreatitis aguda (menos de 1% de los pacientes), ya que pueden producirse en otras patologías.

El dolor puede ser evaluado en el ángulo costo-músculo-vertebral izquierdo (punto de Mayo- Robson).^(69,70)

En casos graves, la secreción pancreática activada puede exceder los márgenes de la glándula, y la difusión peritoneal puede llegar a producir una falla orgánica múltiple (FOM), caracterizada por alteraciones sistémicas.⁽⁶⁹⁾

El paciente, en las formas graves, puede mostrar una facies doliente, piel fría y sudorosa (por el shock) y, en otros casos, enrojecimiento facial (rubeosis), febrícula, taquicardia. Asimismo, puede estar agitado y con desasosiego, adoptando una posición antálgica en decúbito lateral con flexión de los muslos sobre el abdomen (en gatillo de fusil).⁽¹²⁾

A nivel sistémico se comprueban signos de SIRS (fiebre, taquicardia, taquipnea) y hasta posible progresión a FOM temprana, dependiendo de la gravedad del cuadro clínico. Dentro de los signos sistémicos podemos advertir hallazgos pulmonares que incluyen condensaciones basales, atelectasias y derrame pleural, con mayor frecuencia del lado izquierdo; la oliguria es consecuencia de la deshidratación.⁽⁷¹⁾

La presencia de ictericia deberá diferenciarse en la PA biliar, entre la producida por la migración de cálculos, edema de papila y la debida a FOM. Para Hess, el 35% de las veces aparece entre el tercer y quinto día.⁽⁷²⁾ El paciente está con frecuencia taquipneico, con respiración predominantemente torácica por el propio dolor abdominal, por ascenso diafragmático o por derrame pleural por lo general izquierdo; en síntesis, todo cuadro de abdomen agudo con SIRS y/o FOM no explicada nos hace pensar en una PA.

Ya a principios del siglo XX fue descripto un cuadro caracterizado por la presencia de dolor de enorme intensidad, palidez, cianosis, sudoración fría, pulso débil y shock que puede llevar a la muerte y que en la actualidad se conoce como el “drama pancreático de Dieulafoy⁽⁷⁰⁾”.

Laboratorio

Amilasa y lipasa

La lipasa y la amilasa se elevan pocas horas después del inicio de los síntomas. Se prefiere la lipasa sobre la amilasa porque es más específica y porque permanece elevada más tiempo en plasma que la amilasa. La amilasa permanece elevada de tres a cuatro días, la lipasa dos o tres semanas.⁽⁷³⁾

La menor especificidad de la amilasa se debe a que la producen varios órganos, principalmente el páncreas y las glándulas salivales. También la producen: el músculo esquelético, las trompas de Falopio, el intestino, la próstata y los ovarios. De este dato podemos deducir que no solo la pancreatitis produce hiperamilasemia, sino gran cantidad de otras patologías, como la insuficiencia renal, enfermedades de las glándulas salivales, apendicitis, colecistitis, obstrucción intestinal, úlcera péptica y enfermedades ginecológicas.^(74,75)

La lipasa tampoco es exclusiva del páncreas, ya que también se produce en el intestino, faringe, riñón y bazo. También aumenta en otras patologías abdominales, de origen pancreático o no.⁽⁷⁴⁾ Cabe destacar que no se eleva en trastornos de las glándulas salivales ni en procesos ginecológicos. Puede elevarse en procesos malignos de esófago, ovario y pulmón, también en cetoacidosis, principalmente cetoacidosis diabética.⁽⁷⁴⁾

Es necesario reunir dos de los tres criterios para realizar el diagnóstico de PA; sin embargo, un 25% de las personas con elevación de amilasa o lipasa no tienen diagnóstico. Se recomienda considerar el diagnóstico, en pacientes con clínica sugestiva, aunque no tengan una marcada elevación de estas enzimas. Además, alrededor del 10% de los pacientes que tengan elevación de estas pueden no tener PA, por lo que se recomienda tener presentes otras patologías.⁽⁷⁷⁾ También es importante remarcar que la magnitud del aumento de amilasa y lipasa no se correlaciona con la gravedad de la pancreatitis, ni con su evolución.

Proteína C reactiva (PCR)

La proteína C reactiva es un reactante de fase aguda, que refleja de forma más precisa la inflamación sistémica, en comparación con la eritrosedimentación. En el caso de la pancreatitis, un nivel > 150 mg/dL en el tercer día puede usarse como un factor pronóstico para pancreatitis aguda grave. Algunos autores sugieren que la PCR cuantitativa puede emplearse como procedimiento de referencia (gold standard) para determinar la gravedad de la pancreatitis, usando un valor de corte entre 110 y 150 mg/L. El inconveniente es que los valores máximos de PCR se alcanzan recién entre las 48 y 72 horas después de iniciada la PA.⁽⁷⁸⁾

Procalcitonina

La procalcitonina es un péptido precursor de la calcitonina. Se eleva durante cuadros inflamatorios sistémicos, sean infecciosos o no. Aunque se lo reconoce como marcador de infecciones bacterianas o fúngicas, también aumenta en algunas patologías neoplásicas. En la PA es un método sensible para la detección de infección pancreática. Niveles de 3,8 ng/mL o mayores, dentro de las 96 horas del inicio de los síntomas, pueden hacer sospechar fuertemente necrosis pancreática.⁽⁷⁴⁾

Otras pruebas útiles: la elevación de TGO (transaminasa glutámico-oxalacética) y TGP (transaminasa glutámico-pirúvica) son buenos predictores de etiología biliar, tomando como punto de corte 60 U/L, principalmente si se miden dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas.

En la PA también se pueden esperar leucocitosis, azoemia, aumento del hematocrito, hiperglucemia, hipocalcemia e hipertrigliceridemia.

Diagnóstico por imágenes

Radiología

La radiografía simple de abdomen es un estudio fundamental para la evaluación del paciente con un abdomen agudo en la que se pueden observar signos indirectos relacionados o no con la pancreatitis que ayudan a la confirmación.

Los hallazgos radiográficos que se pueden encontrar son: íleo regional y derrame pleural izquierdo (Figura 12).

En las Figuras 13 y 14 se puede observar la evolución tórpida imagenológica mediante radiografías simples, de un paciente masculino de 64 años sometido a una CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) por coledocolitiasis, y posterior desarrollo de una PA grave.

Ecografía

La ecografía es un método accesible, de fácil traslado y repetible, debido a que como se fundamenta en la utilización de ondas de ultrasonido no produce efectos adversos en el paciente, a diferencia de los demás métodos, que utilizan radiaciones ionizantes u ondas electromagnéticas, y se encuentran equipos en todos los servicios.

Se debe realizar siempre una ecografía en el momento del ingreso del paciente para diagnóstico de litiasis vesicular (Figura 15) y sus complicaciones, observación de la vía biliar y, con menor frecuencia, la presencia de cálculos biliares, evaluación de la glándula pancreática (Figura 16), que en algunos casos muestra signos de inflamación de toda la glándula mostrándola de aspecto hipoecogénico en relación con el hígado.

También pueden diagnosticarse colecciones líquidas peripancreáticas (Figura 17) y ascitis. En caso de poder observarlos, la ecografía es una herramienta útil para el seguimiento.

Puede ser difícil de diferenciar por tomografía entre una WON (walled-off necrosis) y un pseudoquiste, por lo que la ecografía se vuelve importante en la diferenciación de estas complicaciones porque puede identificar la presencia de contenido sólido en el interior de las colecciones.⁽⁶⁰⁾

El páncreas, debido a la presencia de gas intestinal, a veces es difícil de apreciar en la ecografía abdominal.

La ecografía es un estudio útil en el seguimiento para realizar intervenciones como punciones y drenajes de colecciones.

Tomografía computarizada

Los criterios de Atlanta modificados⁽⁶⁰⁾ indican que la tomografía computarizada (TC) contrastada es el principal método de diagnóstico por imágenes en la PA. Esta clasificación otorga un lugar menor a la resonancia magnética (RM) y a la ecografía abdominal.

En la pancreatitis leve puede apreciarse agrandamiento focal o difuso del páncreas, con refuerzo pancreático normal (Figura 18). En casos más graves se pueden apreciar colecciones líquidas alrededor del páncreas.⁽⁷⁹⁾ Bougard⁽⁷³⁾ sugiere que el momento ideal para realizar la tomografía es el quinto día, ya que solo en este punto de la evolución se evidencian alteraciones imagenológicas. Si se indica este estudio demasiado temprano, las imágenes pueden ser equívocamente normales. Aun teniendo en cuenta esta recomendación, es una práctica aceptada la realización de una tomografía cuando existe una duda diagnóstica, o cuando el paciente no mejora luego de las primeras 48-72 horas de internación.^(77,80) Se debe realizar siempre este estudio imagenológico en pacientes con pancreatitis aguda grave. Otra recomendación importante es que en la pancreatitis aguda grave se debe repetir la TC entre los siete y diez días de la tomografía inicial.⁽⁷³⁾

El Grupo de Trabajo de la Asociación Internacional de Pancreatología/Asociación Americana de Pancreatología (IAP/APA, por sus siglas en inglés) indica que las alteraciones que se deben buscar en la tomografía son: necrosis peripancreática y/o pancreática, colecciones líquidas intraparenquimatosas o extraparenquimatosas, ascitis (Figura 19). Ocasionalmente es posible visualizar cálculos en la vesícula biliar o en el colédoco (Figura 20).⁽⁷⁸⁾

La RAC detalla que las complicaciones que pueden encontrarse en una tomografía son: colección aguda líquida peripancreática (CALP), colección aguda necrótica (CAN) (Figura 21), pseudoquiste pancreático, y walled-off necrosis (WON) (Figura 22).⁽⁶⁰⁾

También, según esta clasificación, en la TC contrastada es posible diferenciar la pancreatitis aguda edematosa de la necrotizante (Figura 23).⁽⁶⁰⁾

En la pancreatitis aguda edematosa, la TC permite visualizar el páncreas aumentado de tamaño y no se ven áreas de necrosis. No hay daño a los vasos que irrigan el páncreas, por lo que el parénquima pancreático se visualiza normal en la TC contrastada, aunque también puede observarse un refuerzo homogéneo.⁽⁶⁰⁾

Como la RAC establece que la pancreatitis aguda leve es aquella que no tiene falla orgánica, ni complicaciones sistémicas y locales, el hallazgo de complicaciones locales en una tomografía la hace al menos moderada, quizá grave, según la presencia de fallas orgánicas o no y su duración.⁽⁶⁰⁾ En la PA necrotizante se puede encontrar necrosis pancreática parenquimatosa y/o necrosis de la grasa peripancreática. En la TC contrastada puede diagnosticarse por la ausencia de refuerzo en el parénquima pancreático y/o por la presencia de necrosis peripancreática (Figura 24).

En la TC, la evolución de la inflamación pancreática y peripancreática por lo general está atrasada en relación con la evolución clínica del paciente.^(81,82) Un paciente con PA grave, de instauración reciente, puede tener pocas manifestaciones tomográficas, y viceversa.

El score (puntaje) de Balthazar^(83,84) es el score pronóstico mayormente utilizado, y está basado en las imágenes tomográficas (Tabla 2).

Resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) no constituye un método inicial en la evaluación del paciente con pancreatitis aguda, pero presenta ventajas a la hora de evaluar el parénquima pancreático, los conductos biliares y pancreáticos, la función exocrina, tejidos blandos adyacentes, estructuras vasculares, mostrando mayor sensibilidad que la ecografía y la tomografía para la detección de pancreatitis moderada, detección de necrosis pancreática y hemorragia, identificación de coledocolitiasis y anormalidades del conducto pancreático (estenosis, disrupciones).

También es el método de elección para evaluar complicaciones en pacientes con alergia al yodo, embarazadas y con insuficiencia renal.

Algunos autores sostienen que la RM es mejor que la tomografía computarizada para diagnosticar pancreatitis aguda leve (Figura 25).⁽⁸⁵⁾ Por otra parte, Thomas Bollen indica que la RM puede tener un papel complementario a la TC en el diagnóstico de las colecciones líquidas peripancreáticas (en especial en T2); incluso es posible detectar fragmentos sólidos dentro de las colecciones.⁽⁷⁹⁾ El edema y la hemorragia parenquimatosa se ven mejor en T1.⁽⁷⁹⁾

La RM cuenta con otra serie de ventajas sobre la TC: se puede realizar en pacientes con alergia al contraste yodado o con insuficiencia renal, ya que en T2 sin gadolinio es posible diagnosticar necrosis pancreática.^(75,79) También está indicada en pacientes embarazadas. Las desventajas son el largo tiempo de exposición, lo que dificulta su utilización en pacientes graves, y su costo elevado.

Ubicada por la RAC⁽⁶⁰⁾ en un lugar menos importante que la tomografía para el diagnóstico de pancreatitis aguda, tiene sin embargo algunas indicaciones: puede ser muy útil –junto con la ecografía– para confirmar o descartar el contenido líquido de una masa abdominal, y así poder diagnosticar un pseudoquiste; es útil para determinar si hay contenido sólido en la necrosis aguda luego del séptimo día, y puede ayudar a diagnosticar la presencia de contenido líquido en la WON.

Colangiopancreatorresonancia (CRMN)

El fundamento de este estudio es el hecho de que la bilis y las secreciones pancreáticas en T2 y con utilización de gadolinio tienen un tiempo de relajación mayor que los tejidos adyacentes a estas estructuras, lo que hace fácilmente visibles las vías biliares y los conductos pancreáticos. Ha reemplazado casi en su totalidad a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en su función diagnóstica.^(85,86)

Con este estudio también es posible diagnosticar la presencia de litiasis biliar, y en el conducto de Wirsung. Además, con este método es posible detectar estenosis, quistes pancreáticos y acumulación de líquido peripancreático. Es el estudio de elección para la evaluación de los conductos pancreáticos.⁽⁸⁷⁾

IAP/APA recomiendan no hacer este estudio en pancreatitis aguda leve sin evidencia de obstrucción coledociana persistente, ya que esta puede ser tratada mediante una colecistectomía.⁽⁷⁸⁾

Con la CRMN es posible evaluar la integridad del páncreas y de la vía biliar.^(85,86) La principal indicación de la CRMN es la búsqueda de cálculos en el colédoco (Figura 26).

El estudio es útil para detectar cálculos coledocianos de hasta 2 mm de diámetro. A los cálculos se los visualiza como zonas hipointensas rodeadas de bilis hiperintensa.

Aun así, IAP/APA sostiene que una colangiorresonancia negativa no excluye cálculos menores de 5 mm en el colédoco.⁽⁷⁸⁾

Ecoendoscopia

La RAC⁽⁶⁰⁾ recomienda la ecoendoscopia en casos de colección necrótica aguda y WON, como opción a RM y a la ecografía, para detectar material sólido en la colección (Figura 28).

También es una alternativa válida frente a la colangiorresonancia para buscar litiasis ocultas en el colédoco. Antes de catalogar una pancreatitis aguda como idiopática, es recomendable hacer una ecoendoscopia⁽⁸⁰⁾ (Figura 27).

Según IAP/APA, no hay evidencia clínica clara que favorezca el uso de ecoendoscopia o colangiorresonancia, ya que ambas cuentan con ventajas y desventajas. La ecoendoscopia es más sensible en cálculos menores de 5 mm, pero la colangiorresonancia es menos invasiva, y menos dependiente del operador que la ecoendoscopia.⁽⁷⁸⁾

Recomendaciones sobre diagnóstico por imágenes^16-22

La ecografía abdominal es el método de diagnóstico inicial para el estudio de todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda biliar. 1C Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.

La indicación de TC inicial en PA puede deberse a: 1) incertidumbre diagnóstica, 2) la confirmación de gravedad basada en predictores clínicos de gravedad en PA, o 3) falta de respuesta al tratamiento conservador o en el contexto de deterioro clínico. El momento óptimo para la evaluación tomográfica inicial es al menos 72 a 96 horas luego del inicio de los síntomas. 1C Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.

El seguimiento con TC o RM en PA está indicado cuando hay una falta de mejoramiento, deterioro clínico, o especialmente cuando se considera una intervención invasiva. 1C Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.

Se recomienda realizar TC con cortes de espesor de 5 mm o menos, con contraste IV durante la fase pancreática y/o portal. Durante el seguimiento, generalmente es suficiente la fase portal. Para la RM, la recomendación es realizar fases en TI y T2 antes y después de la administración intravenosa de gadolinio. 1C Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad, acuerdo fuerte.

Cuando existen dudas, la TC provee buena evidencia de la presencia o ausencia de pancreatitis. 1C Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.

Debe considerarse RM o ecoendoscopia para buscar cálculos ocultos en el colédoco en pacientes con etiología desconocida. 1C Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.

Manejo de la pancreatitis aguda biliar

Por lo anteriormente expuesto, entendemos que la pancreatitis aguda constituye una patología seria que debe ser tratada por un equipo interdisciplinario, que incluya a gastroenterólogos, cirujanos, terapistas, imagenólogos, infectólogos, kinesiólogos y psicólogos.

Desde el ingreso del paciente a la guardia se debe determinar el riesgo e iniciar de inmediato el tratamiento. Esto incluye, en primera instancia, reposición líquida, analgesia y oxigenoterapia.

Actualmente no existe un tratamiento farmacológico para la pancreatitis aguda (PA). Pero su manejo ha cambiado en los últimos años, debido a una mejor comprensión de su fisiopatología, los nuevos soportes terapéuticos, los avances en el respaldo nutricional, la correcta indicación de los antibióticos y las nuevas técnicas miniinvasivas, para el tratamiento de las complicaciones locales. En este apartado, y como objetivo de este trabajo, se desarrollará a continuación este último ítem, permitiendo un acercamiento y mejor conocimiento del manejo multidisciplinario y mínimo invasivo guiado por imágenes para el tratamiento de esta patología.

Criterios diagnósticos

Sirven para confirmar que estamos ante un cuadro de PA y se basan en la presencia de al menos dos de los tres siguientes parámetros:⁽⁸⁸⁾

■ Dolor abdominal típico.

■ Elevación de lipasa y/o amilasa igual a tres veces el límite superior normal, o mayor.

■ Hallazgos característicos en imágenes.

Criterios pronósticos

Sirven para predecir la aparición de complicaciones sistémicas y/o locales. Tienen como ventaja que permiten adecuar un tratamiento temprano.

Existen numerosos criterios pronósticos (clínicos, biológicos e imagenológicos), que ayudan a predecir el curso clínico del paciente y diferenciar las formas leves de las potencialmente graves.

En la evaluación inicial de los pacientes con PA utilizamos el BISAP (Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis) específico para PA, que incluye el SIRS. Alcanza una sensibilidad de 72% y elevada especificidad (99%).

En los pacientes que presentan fallas orgánicas (FO), utilizamos el sistema de puntuación de MARSHALL para la disfunción de órganos. Este criterio evalúa las funciones respiratoria, renal y cardiovascular. Un puntaje de dos o más en cualquier órgano implica la presencia de FO.

Criterios de gravedad

Sirven para conocer exactamente la evolución final del paciente, y poder categorizarlo con mayor certeza en PA leve, moderada y grave (Tabla 3).

Ambas clasificaciones (RAC y DBC) tienen en cuenta el desarrollo de variables que impactan en la evolución de los pacientes con pancreatitis aguda, a saber:

Presencia y duración de las disfunciones orgánicas.
Presencia de complicaciones locales, principalmente la necrosis (estéril/infectada).

Alternativas terapéuticas para el manejo de las colecciones pancreáticas

En un pasado no muy lejano, el tratamiento de las complicaciones locales era el abordaje quirúrgico mediante la cirugía abierta. Con el desarrollo tecnológico y el advenimiento de nuevas técnicas mínimamente invasivas como la laparoscopia, la endoscopia terapéutica y el intervencionismo, se enriqueció el abanico de posibilidades terapéuticas para el manejo de las complicaciones locales pancreáticas.

Estas técnicas pueden ser independientes, secuenciales o combinadas (Figura 29).

Cirugía

Históricamente, la necrosectomía pancreática abierta se realizaba a través de incisiones en boca de horno (Figura 30), ya que se tiene mejor acceso a toda la celda pancreática, de forma temprana en sus modalidades de abdomen abierto y contenido o laparotomías reiteradas con extensas necrosectomías y lavados. Se observó que los resultados de esta técnica variaban según el tiempo en el que eran operados los pacientes. Los pacientes intervenidos durante los primeros 14 días tenían una elevada mortalidad (del 75%); mientras que en los pacientes operados, entre los 15 y los 29 días y después de 30 días, la mortalidad disminuía entre el 45% y el 8%, respectivamente.⁽⁸⁹⁾ La menor mortalidad en necrosectomía tardía se debe a que los pacientes están clínicamente más estables y las lesiones locales son extraídas con mayor facilidad, ya que con el tiempo se reblandecen y se desprenden de los tejidos vitales (Figura 31).

Los resultados mejoraron, difiriendo la indicación quirúrgica más allá de la cuarta semana desde el inicio del ataque de PA, siempre que las condiciones clínicas del paciente no se deterioren. La técnica quirúrgica consiste en la extirpación de tejido pancreático y extrapancreático necrótico con preservación de la mayor cantidad de tejido pancreático viable. Se efectúa mediante digitoclasia, sin instrumental, teniendo especial cuidado en la identificación de las estructuras importantes, que están rodeadas de tejido necrótico: vena mesentérica superior, esplénica, etc. Tras la necrosectomía se debe facilitar el drenaje posoperatorio de esfacelos, detritus y exudados contaminados y ricos en enzimas.

Actualmente, el empleo de la cirugía abierta ha evolucionado desde grandes incisiones hacia el empleo de incisiones mínimas en colecciones identificadas de manera precisa por métodos complementarios de imágenes.

Debido al alto porcentaje de morbimortalidad, esta técnica ha sido reemplazada por las técnicas mínimamente invasivas.^(90,91) La cirugía abierta tiene su indicación en ausencia de posibilidades de tratamientos mínimamente invasivos o como tratamiento de las complicaciones de estos: fístulas, hemorragias, perforación de vísceras huecas u obstrucción intestinal. Son procedimientos de urgencia y/o emergencia.^(92,93)

Desde la década del 90 surge la cirugía laparoscópica como método de abordaje para la patología abdominal, reemplazando de manera paulatina a la cirugía abierta (Figuras 32 y 33).

El abordaje laparoscópico por vía anterior estaría indicado en pacientes con necrosis infectada sintomática en ausencia de disponibilidad de otros procedimientos miniinvasivos y como paso previo a una cirugía abierta.⁽⁹⁴⁾ Las indicaciones más precisas se hallan en el período comprendido entre las cuatro y ocho semanas para el tratamiento de las complicaciones locales sintomáticas. Las técnicas están dirigidas hacia la comunicación entre las colecciones y una víscera hueca, constituyendo las derivaciones quistogástricas y quistoyeyunales. Como en toda cirugía, en la actualidad contar con la ecografía intraoperatoria y radioscopia con contraste iodado inclusive, facilitan la localización de las colecciones retroperitoneales (Figuras 34 y 35).

El abordaje laparoscópico ha demostrado su utilidad en el desbridamiento retroperitoneal videoasistido (VARD), aportando los beneficios de la mininvasividad y una buena visualización de los tejidos necróticos infectados para su remoción, colocación de drenajes y posteriores necrosectomía consecutivas (Figura 36).

Drenaje percutáneo

En 1985, Erik van Sonnenberg y col. describieron el drenaje percutáneo guiado por imagen para contemporizar la sepsis y observaron que la mitad de los pacientes fueron tratados con esta técnica como única intervención. Desde entonces es usado con mayor frecuencia para el tratamiento de esta patología.

El drenaje percutáneo consiste en la colocación de catéteres multifenestrados (multipropósito) dirigidos hacia la colección necrótica bajo guía tomográfica o ecográfica. La TC muestra de mejor manera las estructuras anatómicas, identificando correctamente todas las colecciones (Figuras 38 y 39); además, en algunos centros se dispone de tomógrafos dinámicos en tiempo real, lo que remeda el procedimiento ecográfico.

Las desventajas de este procedimiento son: la necesidad de traslado del paciente a la sala de tomografía, la irradiación del paciente y del personal médico (principal desventaja) y el mayor costo. La ecografía permite realizar el procedimiento en la cama del paciente, sin necesidad de traslado, sin irradiación, con bajo costo y en tiempo real. También puede llevarse a cabo en el quirófano y complementarse con radioscopia, optimizando los resultados. Su mayor desventaja es que no permite evaluar de manera correcta las estructuras del retroperitoneo debido a las distorsiones generadas por la enfermedad, como tampoco visualizar asas interpuestas; además, se asocia más frecuentemente a lesiones vasculares y perforación de vísceras.

El procedimiento muestra como ventaja la posibilidad de ser realizado con anestesia local o neuroleptoanalgesia, en la sala de tomografía, en el quirófano y hasta en la Unidad de Cuidados Intensivos cuando el paciente presente inestabilidad para trasladarlo.

El número de catéteres es variable: en algunos, un solo drenaje es suficiente y en ocasiones se requieren múltiples catéteres (Figura 40). Los catéteres deben ser colocados según demanda, de acuerdo con la ubicación de las colecciones, preferentemente a través del flanco izquierdo hacia el retroperitoneo; de esta manera se evita contaminar el peritoneo y se accede en forma más directa al retroperitoneo.⁽⁹⁵⁾ Este acceso también permite preparar un trayecto fistuloso por si se requiere un desbridamiento retroperitoneal videoasistido⁽⁹⁶⁾ (Figura 41).

El abordaje transgástrico abdominal anterior, descripto al inicio y usado por algunos grupos que argumentan que tendría la ventaja de que, si existe una fístula pancreática, la dirige al estómago, se prefiere realizar por endoscopia.

El calibre de los catéteres habitualmente es de 8,5 Fr a 14 Fr pero se pueden colocar drenajes de hasta 30 Fr. Es preferible colocar en una sola cavidad un catéter grueso y no dos finos. El número y el abordaje de los catéteres dependen de la localización de las colecciones y la cantidad de necrosis que tenga.

Se debe tener un control estricto del débito de los catéteres. El lavado con solución fisiológica estéril y tibia, 3-4 veces por día se hace cuando la densidad de la colección o la cantidad de necrosis lo amerite. En los casos en que se instila, se debe recuperar el líquido instilado. Puede realizarse un lavado continuo en casos seleccionados. Es necesario tener precaución porque, si el paciente persiste séptico, se pueden incrementar las bacteriemias ante los lavados a presión. Se describen también técnicas combinadas endoscópicas y percutáneas con doble catéter para irrigación-aspiración-desbridamiento por trayecto único⁽⁹⁷⁾ (Figura 42).

Cuando los drenajes llevan cierto tiempo y son insuficientes por el tipo de material que drenan, se plantea la necesidad de recambio de los catéteres. Es conveniente realizar estos cambios con técnica de Seldinger en el quirófano, bajo guía radioscópica, o en la sala de tomografía utilizando el set de Amplatz y comprobando que el contraste que se inyecta al interior de la colección se aspire en su totalidad.

La fistulografía realizada a través de los drenajes permite evaluar comunicaciones con intestino delgado o con el conducto pancreático principal.

El abordaje percutáneo está indicado en aquellos casos en los que no se puede acceder de manera adecuada al área necrótica a través de la endoscopia.

El tratamiento percutáneo tiene como ventaja los menores costos en insumos, comparado con el endoscópico, y se puede realizar en colecciones alejadas de vísceras huecas, siendo útil como trayecto para un futuro VARD, en colecciones complejas con mucho componente necrótico sólido.^(98-100) El drenaje percutáneo sirve para descomprimir las colecciones necróticas retroperitoneales y permitir la estabilización de los pacientes sépticos, antes del desbridamiento quirúrgico cuando hay inestabilidad clínica o no hay posibilidad de acceso endoscópico.^(98-104)

Las desventajas del drenaje percutáneo son: la necesidad periódica de controlar su correcta ubicación; su ineficacia para el drenaje de colecciones necróticas tabicadas; la formación de fistulas pancreático-cutáneas crónicas; la formación de pseudoaneurismas y las complicaciones hemorrágicas (Figura 43), que son la causa más frecuente de conversión de procedimientos mínimamente invasivos a cirugía abierta (Figura 44).

Las condiciones que predisponen a las fístulas pancreático-cutáneas incluyen la comunicación entre la colección necrótica y el conducto pancreático o la obstrucción completa del conducto. Es más probable que el drenaje percutáneo tenga éxito en pacientes con conductos pancreáticos normales y/o con estenosis ductal, pero sin comunicación entre el conducto pancreático y la colección pancreática.^{(105, 106)}

En la actualidad, el drenaje percutáneo como monoterapia ha sido desplazado paulatinamente por el abordaje endoscópico único (sobre todo en colecciones no infectadas) o combinado, debido a que presenta una mayor morbilidad, estadías hospitalarias más prolongadas y una mayor permanencia de los drenajes. En un estudio observacional de 164 pacientes con colecciones sintomáticas de líquido pancreático, el éxito del tratamiento fue mayor en pacientes tratados endoscópicamente en comparación con drenaje percutáneo (70% versus 31%). El abordaje endoscópico también se asoció con una tasa menor de cirugía (4% versus 11%).⁽¹⁰⁶⁾

Drenaje endoscópico

El intervencionismo endoscópico comenzó a popularizarse en la década del 70 con el advenimiento de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE). En la Argentina, los pioneros fueron Fernando L. Magnanini y Rodolfo Mazzariello, que realizaron las primeras papilotomías anterógradas y retrógradas por métodos combinados percutáneos y endoscópicos. Sin duda, el avance en la tecnología, con la videoendoscopia y luego la ecoendoscopia, ha permitido el desarrollo de estas técnicas desde la punción y dilatación de la zona más abultada de la colección pancreática sobre el estómago (Figura 44), hasta la seguridad de los tratamientos con ecoendoscopia y los stents de aposición LAMS® (Figura 45).

En Sudamérica, la escuela de Claudio Navarrete ha formado innumerables especialistas que trabajan desde la cirugía haciendo procedimientos cada vez más complejos. No hay duds de que las nuevas tecnologías en instrumentos, acompañadas de los nuevos dispositivos, han hecho que los procedimientos endoscópicos ocupen un lugar de primer orden en el tratamiento de las complicaciones locales de la pancreatitis aguda biliar.

Para los pacientes con necrosis pancreática infectada localizada en la proximidad de la pared del estómago o del duodeno (aproximadamente 1 cm), la necrosectomía endoscópica ha surgido como una alternativa al desbridamiento quirúrgico (Figura 46).

La necrosectomía endoscópica implica el acceso a la colección necrótica a través de la realización de una punción con aguja y posterior colocación de un alambre guía, ya sea por punción directa o guiada por ecoendoscopia. Una vez asegurado el acceso se procede a dilatar el trayecto utilizando balón de dilatación de 15-20 mm para permitir el paso del endoscopio a través de la pared de la colección. El desbridamiento se realiza utilizando una combinación de maniobras instrumentales que permiten la irrigación a presión y el empleo de canastillas o ansas endoscópicas. La preservación del trayecto se logra mediante la colocación de stents en la cavidad a través de la pared gástrica o duodenal. Hay una variedad de opciones de colocación del stent, incluidos dos o más stents “pigtail”, stents totalmente recubiertos metálicos autoexpandibles (fully-covered self-expanding metallic stents, FCSEMS) y, a partir de 2013, FCSEMS de reborde circular de doble pared, conocido como lumen apposing metal stent (LAMS, AxiusR), acoplado o no a electrocauterio (CE-LAMS o no CE-LAMS) para permitir la punción y despliegue del stent en un solo paso. El LAMS facilita el despliegue del stent y tiene el beneficio de mantener cerca la pared luminal de aposición de la colección necrótica, reduciendo el riesgo de migración. Asimismo, es lo suficientemente amplio como para permitir el paso del endoscopio (Figuras 47-49). Conservar el trayecto permeable permite repetir el procedimiento luego de la necrosectomía inicial. En ocasiones puede ser necesaria la colocación de una sonda nasoquística para lavado continuo, con la alternativa del riego con peróxido de hidrógeno. Los stents se dejan como máximo ocho semanas. El acceso transluminal multipuerto puede ser útil en casos seleccionados.

La necrosectomía endoscópica para el tratamiento de la WON (walled-off necrosis) con stents plásticos pigtail se evaluaron en dos ensayos clínicos retrospectivos multicéntricos, informando tasas de éxito clínico de 80% y 91% después de la necrosectomía, y tasas de morbilidad relacionadas con el procedimiento de 26% y 14%, respectivamente.^{(108, 109)}

En un ensayo aleatorizado comparativo, realizado por el grupo holandés de pancreatitis (estudio PENGUIN), 20 pacientes fueron asignados al azar a necrosectomía transgástrica endoscópica con stents plásticos o necrosectomía quirúrgica retroperitoneal mínimamente invasiva. Los pacientes con necrosis pancreática infectada a los que se les realizó la necrosectomía endoscópica mostraron una disminución de la respuesta inflamatoria, una tasa más baja de complicaciones y disminución de la aparición de FO.⁽¹¹⁰⁾

En 2016 se publicó un estudio retrospectivo y multicéntrico que involucró a 17 instituciones de los Estados Unidos que utilizaron un LAMS totalmente cubierto para el manejo endoscópico de WON. Esta es la serie más grande publicada hasta la fecha e incluye 124 pacientes. El éxito técnico fue del 100% con LAMS y el éxito clínico se logró en 86,3% después de tres meses de seguimiento. La mediana del número de intervenciones endoscópicas fue dos, la tasa general de migración del stent fue del 5,6%, y la tasa general de permeabilidad del stent fue del 94%. Algunos eventos adversos tempranos (< 30 días) ocurrieron en el 14% de los pacientes y eventos adversos tardíos en el 7,2%. No hubo mortalidad relacionada con el procedimiento, esto fue una preocupación inicial después de dos ensayos retrospectivos multicéntricos que tuvieron muertes atribuidas directamente al procedimiento. Esta diferencia es multifactorial, pero probablemente esté relacionada con la mejor comprensión de la importancia de una pared bien formada, el desarrollo de LAMS y el uso de insuflación de dióxido de carbono como estándar.⁽¹¹¹⁾

Los resultados de un trabajo multicéntrico (13 instituciones europeas) usando CE-LAMS para colecciones pancreáticas inflamatorias, de 52 casos de WON, se publicaron en 2015. El éxito técnico se logró en el 98,9% de los pacientes, y el éxito clínico en el 92,5%. Varios eventos adversos fueron informados en el 5,6% de los pacientes.⁽¹¹²⁾

Se necesitan estudios aleatorizados para confirmar la seguridad y eficacia de no CE y CE-LAMS en WON; sin embargo, los datos iniciales son prometedores con altas tasas de éxito clínico y eventos adversos mínimos.⁽¹¹²⁾

En un estudio aleatorizado multicéntrico de un grupo holandés que comparó tratamiento endoscópico versus percutáneo no se pudieron demostrar diferencias en la mortalidad o complicaciones mayores, pero sí menor porcentaje de fístulas pancreáticas o efectos adversos cardiovasculares. Dicho grupo concluye que en el futuro serán de elección los procedimientos endoscópicos escalonados, ya que permiten el drenaje interno de las colecciones.⁽¹¹³⁾

Desbridamiento retroperitoneal videoasistido

El desbridamiento retroperitoneal videoasistido (video-assisted retroperitoneal debridement, VARD) es una vía de abordaje para el tratamiento de la necrosis pancreática infectada, que requiere la colocación de un drenaje percutáneo, y que representa una combinación de técnicas videoscópicas, radiológicas y endoscópicas mínimamente invasivas (Figura 50).

Antes de la cirugía se coloca en la colección necrótica un catéter multipropósito guiado por TC a través de una ventana retroperitoneal de preferencia en el flanco izquierdo, entre el riñón y el ángulo esplénico, lo que proporciona una ruta de acceso para la operación. El drenaje con catéter es la técnica menos invasiva para controlar la sepsis y es el primer paso en el tratamiento de la necrosis infectada. Sirve para drenar pus, que está bajo presión en la colección necrótica, prevenir una mayor bacteriemia y servir como puente a la necrosectomía. Las ventajas distintivas de esta técnica incluyen su simplicidad y amplia disponibilidad.

En el ensayo PANTER,⁽⁹¹⁾ el 35% de los pacientes eran tratados solo con antibióticos y drenajes percutáneos; similares resultados también se han demostrado en otros estudios.^(94,114,115)

La mayoría de las colecciones peripancreáticas se pueden drenar percutáneamente por vía retroperitoneal o transperitoneal. La ventaja de la vía retroperitoneal es que es accesible y tiene un bajo índice de complicaciones: perforación intestinal y contaminación.

Cuando la colocación de un catéter para drenar una colección no es clínicamente exitosa, el drenaje puede ser utilizado como guía para la VARD.

En el ensayo PANTER,⁽⁹¹⁾ el tamaño mínimo de drenaje fue de 12 Fr; se irrigaron tres veces al día con 250 mL de solución fisiológica para mantenerlos abiertos. Si la colección no está drenada de forma óptima, se recomienda la colocación de drenajes adicionales.^{(116, 117)}

Este enfoque se asoció con una tasa significativamente menor de mortalidad y complicaciones mayores, en comparación con la necrosectomía abierta (40% versus 69%). Otras complicaciones, como la fístula pancreática (28% frente a 38%), la eventración (7% frente a 24%), y el desarrollo de nuevos casos de diabetes (16% versus 38%) fueron menos frecuentes en el grupo de step-up approach comparados con el de necrosectomía abierta primaria.⁽⁹⁴⁾ La secuencia terapéutica en la pancreatitis aguda moderada y grave se resume en la Tabla 4.

Manejo de las complicaciones locales

Manejo de las colecciones agudas líquidas peripancreáticas

Las CALP se desarrollan en la fase temprana de la pancreatitis aguda y en la TC con contraste se define como una colección líquida homogénea, sin una pared definida y confinada a los planos anatómicos normales en el retroperitoneo; pueden ser múltiples (Figura 51).

La mayoría de las CALP son estériles y se resuelven de forma espontánea, sin la necesidad de intervención alguna. Cuando una CALP persiste más allá de las cuatro semanas, evoluciona a un pseudoquiste pancreático.

La profilaxis antibiótica no es necesaria, independientemente de la gravedad de la pancreatitis, ya que esta puede contribuir al desarrollo de resistencia bacteriana y desarrollar una infección micótica en una colección estéril.⁽¹¹⁹⁾

Cuando el manejo conservador es insuficiente debido a la aparición de síntomas abdominales, como dolor abdominal, íleo prolongado, síndrome compartimental y signos de infección asociados o no a falla orgánica, se recomienda el manejo percutáneo (Figura 52). Cualquier intervención debe, en lo posible, retrasarse más allá de las cuatro semanas.

Con la sospecha de infección o deterioro clínico, debe plantearse el drenaje temprano. Esta conducta no aumenta las complicaciones. Tiene una evolución similar en cuanto a la mejoría de la falla orgánica y la mortalidad, que es comparable con intervenciones diferidas (> de 4 semanas).⁽⁹²⁾

El drenaje percutáneo guiado por tomografía computarizada o ecografía y radioscopia es un método técnicamente factible y seguro para el tratamiento de las colecciones líquidas. La aspiración simple con aguja se asocia con altas tasas de recurrencia, mientras que la colocación de un catéter de drenaje continuo único o múltiple es la opción más recomendada debido a su mayor tasa de éxito (70%-100%) y menor tasa de recurrencia, con una morbilidad del 28% (fístulas, perforación de víscera hueca y hemorragia).⁽⁹⁴⁾

Siempre se debe tomar una muestra de líquido para cultivo con el fin de determinar si es necesario iniciar tratamiento antibiótico.

Manejo del pseudoquiste pancreático

El término “pseudoquiste pancreático” (PP) define de manera específica una colección en los tejidos peripancreáticos, aunque en forma ocasional puedan ser, parcial o totalmente, intrapancreáticos. El PP está rodeado por una pared fibrótica o tejido de granulación bien definida y no contiene material sólido en su interior. Esta pared no es un epitelio (lo que lo diferencia de un quiste o un tumor quístico) y demora entre cuatro y ocho semanas en formarse.

Históricamente se diagnosticaba en el 5%-10% de los pacientes con pancreatitis aguda, pero con el mayor desarrollo de las técnicas de imágenes, en especial de la TC, se pueden encontrar en el 10%-20% de los casos de pancreatitis aguda y en el 20%-40% de pancreatitis crónica. Su aparición es más frecuente en varones que en mujeres. En el 65% de los casos está relacionado con el consumo de alcohol y en el 15% con cálculos biliares; los demás se asocian a traumatismos y otras causas menos frecuentes.⁽¹²⁰⁾

La localización más habitual es en la cabeza del páncreas, en alrededor del 40%-50%; los restantes se distribuyen en el cuello, cuerpo y cola. Son a menudo redondeados u ovoides, y solitarios, aunque el 15% de los pacientes tienen pseudoquistes múltiples.⁽¹²⁰⁾

Se cree que los PP se forman a partir de la efracción del conducto pancreático principal o de sus ramas intrapancreáticas sin ninguna necrosis parenquimatosa reconocible. Esta teoría sugiere que la fuga de jugo pancreático da como resultado la formación de una colección localizada luego de cuatro semanas del inicio de los síntomas.

Los pseudoquistes también pueden presentarse en el contexto de la necrosis pancreática aguda, como resultado de un síndrome del conducto pancreático desconectado, en el cual la necrosis del parénquima del cuerpo o cuello aísla un remanente pancreático aún viable.⁽¹²¹⁾

Los pseudoquistes, en la mitad de los casos, pueden permanecer asintomáticos o bien presentar manifestaciones clínicas. Cuando son asintomáticos, solo pueden ser detectados mediante estudios imagenológicos. En los pacientes sintomáticos (aproximadamente el 50%), el dolor abdominal es el síntoma más frecuente: aparece en más del 90% de los casos y se manifiesta como un dolor en abdomen superior persistente y recurrente que permanece varios días o semanas después del ataque inicial de PA. Otros síntomas frecuentes son: saciedad temprana, náuseas y vómitos (50%-70%), pérdida de peso (20%-50%), ictericia (10%) y fiebre o febrícula (10%). En el examen físico, la mayoría de los pacientes presenta dolor a la palpación en el abdomen superior y en el 25%-45% de las veces se encuentra una masa palpable. Pueden manifestarse clínicamente también a través de complicaciones del pseudoquiste, que son hemorragia, infección, fístulas, obstrucción de la vía biliar y del duodeno y ruptura en la cavidad abdominal^(95,122) (Figura 53).

El diagnóstico se confirma con TC o RM. Estos estudios son imprescindibles para determinar la ausencia de material necrótico, ya que, si se evidencia su presencia, el término “pseudoquiste” no debería ser utilizado, sino que se debe denominarlo “WON”.

De acuerdo con la clasificación de Atlanta 2012 se hablaría solo de pseudoquiste en caso de disrupción del conducto pancreático sin la presencia de necrosis, que es muy poco frecuente en el contexto de la pancreatitis aguda, limitándose solo al origen traumático o a la pancreatitis crónica. Por estos motivos, el término “pseudoquiste” en pancreatitis aguda caería en desuso.

Es importante diferenciar un pseudoquiste de un tumor quístico del páncreas, lo cual se logra con un correcto interrogatorio, revisando imágenes previas y con técnicas de imagen o punciones guiadas. Las principales características de los pseudoquistes pancreáticos son las concentraciones altas de amilasa asociadas a la falta de mucina y las concentraciones bajas del antígeno carcinoembrionario (CEA), lo que lo diferencia de la neoplasia quística serosa o mucinosa del páncreas o del cistoadenocarcinoma.⁽¹²²⁾

El tratamiento del pseudoquiste varía según cada caso y puede ser conservador o drenaje, ya sea endoscópico, quirúrgico o percutáneo. Los pseudoquistes que requieren tratamiento invasivo son los complicados, los sintomáticos y los asociados a alguna condición de riesgo. En aquellos pseudoquistes sintomáticos no complicados se prefiere el drenaje interno hacia una víscera hueca, ya sea endoscópico o quirúrgico. El drenaje interno comprende el drenaje endoscópico y los quirúrgicos: quistogastrostomía, quistoduodenostomía o quistoyeyunostomía. Todos estos procedimientos contribuyen a descomprimir el quiste drenándolo al tubo digestivo. La presión intraquística se reduce y el tejido de granulación y la fibrosis avanzan y, si este proceso cierra las comunicaciones con el Wirsung, se logra la curación definitiva. Pero si persiste una comunicación con el Wirsung, la fístula se mantiene, aunque no genera problemas por estar drenada al tubo digestivo. La derivación quistoyeyunal, con un asa en Y de Roux, tanto por vía laparotómica o laparoscópica, es la más practicada por los cirujanos y es considerada el procedimiento de referencia (“gold standard”) para evaluar otros procedimientos; sus buenos resultados superan el 95%. Tiene una morbilidad y mortalidad similares a las de las técnicas miniinvasivas, con menos complicaciones y menor estadía hospitalaria que los tratamientos percutáneos.⁽⁹⁵⁾

El drenaje endoscópico puede realizarse por tres vías de abordaje: abordaje transmural convencional, transmural guiado por ecoendoscopia o transpapilar a través de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Está contraindicado en pacientes con hipertensión portal segmentaria por trombosis esplénica.

Manejo de la necrosis pancreática

La pancreatitis necrotizante supone el 20% de las pancreatitis agudas con una mortalidad del 15%, que asciende al 30% en caso de infección, y esta última llega a casi un 100% si no media alguna intervención.^{(93,96,123,124)}

La colección aguda necrótica (CAN) aparece en las primeras cuatro semanas y contiene cantidades variables de líquido y tejido necrótico, lo que la distingue de la CALP. La necrosis puede involucrar el parénquima pancreático y/o los tejidos peripancreáticos. En la TC, la CAN puede ser múltiple y tabicada (Figura 54).

La CAN puede estar asociada con desconexión del conducto pancreático principal dentro de la zona de necrosis parenquimatosa y puede infectarse.

La TC es de gran utilidad para determinar las características de las colecciones. Dentro de la primera semana de la enfermedad, puede ser difícil diferenciar una CALP de una CAN. En esta etapa, ambas colecciones aparecen como áreas con densidad líquida. Después de la primera semana, las diferencias entre ambos tipos de colecciones se aclaran, de manera que, en esta etapa de necrosis, una colección peripancreática asociada con necrosis del parénquima pancreático puede denominarse adecuadamente una CAN y no una CALP.⁽⁹⁶⁾

La WON es una colección de tejido necrótico pancreático o peripancreático rodeado por una pared inflamatoria bien definida que aparece luego de cuatro semanas del inicio de la pancreatitis necrotizante. La WON deriva del tejido necrótico pancreático o peripancreático y puede infectarse, ser múltiple y estar en sitios distantes al páncreas.⁽⁹³⁾

La TC no siempre puede diferenciar la presencia de contenido sólido o líquido, por lo que en ocasiones su diagnóstico se confunde con el de pseudoquiste; por tal motivo, es necesario complementar con una resonancia magnética, ecografía o ecoendoscopia. La demostración de comunicación con el conducto pancreático principal no es necesaria, pero puede ser un factor que influya posteriormente en su manejo.

Tanto la CAN como la WON son susceptibles de infectarse; el diagnóstico se sospecha por la clínica del paciente o ante la presencia de gas dentro de la colección en la TC. Este gas está presente en las áreas de necrosis pudiendo formar o no niveles hidroaéreos. En caso de duda diagnóstica puede realizarse una punción con aguja fina, aunque este paso no sería necesario en la mayoría de los pacientes. El manejo de la necrosis estéril es conservador; no se recomienda el uso de antibióticos y no requiere intervención (Figura 55).⁽⁹⁶⁾

La infección es la principal complicación de la necrosis pancreática. Se produce en hasta el 50% de los pacientes, como consecuencia de la translocación bacteriana, por lo general de flora entérica, con gérmenes gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas) y Enterococcus. El riesgo de infección se asocia directamente al porcentaje de necrosis pancreática (Tabla 5).⁽¹²⁵⁾

El tratamiento incluye la administración de antibióticos parenterales y el drenaje del tejido necrótico. La primera opción de tratamiento antibiótico son los carbapenémicos debido a su amplio espectro y su buena penetración en el páncreas.

El enfoque tradicional para el tratamiento de pancreatitis necrotizante con infección secundaria del tejido necrótico era la necrosectomía abierta para eliminar por completo el tejido necrótico infectado. Esta estrategia invasiva se asocia con altas tasas de complicaciones (34%-95%) y muerte (11%-39%) y con riesgo de insuficiencia pancreática a largo plazo. Como alternativa a la necrosectomía abierta, algunas técnicas menos invasivas, incluidos el drenaje percutáneo, el drenaje endoscópico (transgástrico) y la necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva, se utilizan cada vez más.^(96,126)

Las técnicas se pueden realizar con una estrategia escalonada (step-up approach). El enfoque progresivo tiene como objetivo el control de la fuente de infección, en lugar de eliminación completa del tejido necrótico infectado. El primer paso es el drenaje percutáneo (Figura 56) o endoscópico de la colección de líquido infectado para controlar la sepsis; este paso puede posponer o incluso obviar la necrosectomía quirúrgica. Si el drenaje no conduce a la mejoría clínica, el siguiente paso es la necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva (VARD) (Figura 57). El step-up approach puede reducir las tasas de complicaciones y muerte al minimizar el traumatismo quirúrgico (es decir, daño tisular y una respuesta proinflamatoria sistémica) en pacientes ya críticos. Sigue siendo incierto qué tipo de intervención es óptima para estos pacientes, en términos de resultados clínicos, utilización de recursos y costos.⁽⁹¹⁾

En la actualidad se habla de tratamiento “multimodal approach” (abordaje multimodal) (Figura 58).⁽¹²⁷⁾ El aspecto más desafiante en el manejo de la pancreatitis aguda es decidir cuándo y cómo pasar a una intervención diferente. Existen numerosas publicaciones que avalan el tratamiento escalonado.

Los principios básicos que se deben seguir son:

Formar un grupo interdisciplinario que incluya cirujanos, radiólogos, endoscopistas, intervencionistas, intensivistas.
Seguir la premisa “delay-drain-debride” (diferir, drenar y desbridar) (POINTER).
Evitar en lo posible la cirugía abierta.^(96,97,128)

Conclusión

Con el trascurso de los años y el avance de la biomedicina, la aparición de técnicas mínimamente invasivas ha demostrado mejorar los resultados de morbilidad frente al tratamiento quirúrgico tradicional de la pancreatitis. El manejo multidisciplinario y el abordaje mínimo invasivo son considerados en la actualidad pilares fundamentales como tratamiento de la necrosis pancreática infectada. Es imprescindible realizar un diagnóstico preciso con cuidados de soporte de alta calidad, monitoreo y tratamiento de las complicaciones.

Así, en el caso de aquellos pacientes que durante la evolución de su enfermedad presenten deterioro clínico progresivo y requieran tratamiento invasivo antes de la tercera semana, se debe plantear iniciar con el drenaje percutáneo, con posibilidad de añadir posteriormente necrosectomía endoscópica transgástrica si no hay mejoría, o bien continuar con el resto de las técnicas quirúrgicas tradicionales, ya que la necrosectomía abierta con lavado continuo aún es la técnica indicada en infección pancreática y fallo multiorgánico persistente o en caso de fracaso de las técnicas percutáneas o endoscópicas.

Bibliografía

Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology. 2013;144(6):1252-61.
Whitcomb DC. Acute Pancreatitis. N Engl J Med. 2006;354(20): 2142-50.
McKay CJ, Evans S, Sinclair M, Carter CR, Inrie CW. High early mortality rate from acute pancreatitis in ascotland, 1984-1995. BR Surg 87(3): 379-80,2000 1.
Ranson JH. Acute pancreatitis: pathogenesis, outcome and treatment. Clin Gastroenterol. 1984 Sep;13(3):843-63. 6.
Mc Clusky DA, Skandalakis LJ, Colborn GL, Skandalakis JE. Harbinger or hermit? Pancreatic anatomy and surgery through the Ages—Part 3. World J Surg. 2002;26(12):1512-24.
Howard JM, Hess W. History of the Pancreas: Mysteries of a Hidden Organ. New York: Springer; 2002. p. 748.
Vesalio A. De humani corporis fabrica. Padua: Escuela de medicina de Padua; 1543.
Howard JM, Hess W, Traverso W. Johann Georg Wirsüng (15891643) and the pancreatic duct: the prosector of Padua, Italy. J Am Coll Surg. 1998;187(2):201-11.
Stern CD. A historical perspective on the discovery of the accessory duct of the pancreas, the ampulla “of Vater” and pancreas divisum. Gut. 1986;27(2):203-12.
Oddi R. D’une disposition a sphincter spéciale de l’ouverture du canal cholédoque. Arch Ital Biol. 1887; 8:317-22.
Kidd M, Modlin IM. The Luminati of Leiden: From Bontius to Boerhaave. World J Surg. 1999;23(12):1307-14.
Brunner JC. Experimenta nova circa pancreas, accedit diatribe de lympha et genuino pancreatis usu. The Netherlans: Wetstenius; 1683.
Bernard C. Du suc pancréatique, et de son role dans les phénomènes de la digestion. Paris: Rignoux; 1849. p.24.
Navarro S. Historical review of our knowledge of acute pancreatitis. Gastroenterol Hepatol. 2018;41(2): 143.e1-143.e10.
Tulpii N. Observationes medicae. Libri quarto. Ludovicum Elzevirium; 1685.
Cawley T. A Singular Case of Diabetes, Consisting Entirely in the Quality of the Urine; with an Inquiry into the Different Theories of That Disease. Lond Med J. 1788;9(Pt 3):286-308.
Fitz RH. Acute Pancreatitis. Boston Med Surg J. 1889; 120(8):181-7.
Chiari H. Über die salbstverdaung der menschlichen pankreas. Stuttgart: Enke; 1899.
Opie EL. The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis. Johns Hopkins Hosp Bull. 1901;12: 182.
Navarro S. Breve historia de la anatomía y fisiología de una recóndita y enigmática glándula llamada páncreas. Gastroenterol Hepatol. 2014;37(9):527-34.
Johnson CD, Besselink MG, Carter R. Acute pancreatitis. BMJ. 2014;349: g4859.
Acosta JM, Ledesma CL. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med. 1974;290(9):484-7.
Oría A, Álvarez J, Chiappetta L, Fontana JJ, lovaldi M, Paladino A, et al. Risk Factors for Acute Pancreatitis in Patients with Migrating Gallstones. Arch Surg. 1989;124(11):1295-6.
Oría A, Álvarez J, Chiappetta L, Spina JC, Hernández N, lovaldi M, et al. Choledocholithiasis in Acute Gallstone Pancreatitis: Incidence and Clinical Significance. Arch Surg. 1991;126(5):566-8.
Oría A, Ocampo C, Zandalazini H, Chiappetta L, Morán C. Internal drainage of giant acute pseudocysts: the role of video-assisted pancreatic necrosectomy. Arch Surg. 2000; 135(2):136-40.
Sadler T. Aparato Digestivo. En: Langman Embriología Médica. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins; 2015. p. 422.
Ocampo C, Zandalazini H. Anatomía quirúrgica del páncreas. Cir Dig. 2009; IV (468):1-6.
Fisher W, Andersen A, Windsor J, Saluja A, Brunicardi FC. Páncreas. En: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al. (editores). Principios de Cirugía Schwartz. México DF: McGraw Hill Education; 2015. pp. 1341-91.
Sastre J, Sabater L, Aparisi L. Fisiología de la secreción pancreática. Gastroenterol Hepatol. 2005; 28:3-9.
White R, Riall TS. Páncreas endocrino. En: Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL (editores). Sabiston Tratado de Cirugía. Fundamentos Biológicos de la Práctica Quirúrgica Moderna. Barcelona: Elsevier; 2018. pp. 941-62.
Matta EJ, Platt JF, Elguindy YM, Elsayes KM. The stomach. CrossSect Imaging Abdomen Pelvis Pract Algorithmic Approach. 2015; 263-306.
Lovanna J, Mallmana M, Sarles H. Fisiología de la Secreción Pancreática. En: Gramática L, Lada P, Flórez Nicollini F, Teyssedou C(editores). El Páncreas. Córdoba: Imaginarea; 2014. pp. 51-70.
Dudeja V, Christein JD, Jensen EH, Vickers SM. Páncreas exocrino. En: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL (editores). Sabiston Tratado de Cirugía. Fundamentos Biológicos de la Práctica Quirúrgica Moderna. Barcelona: Elsevier; 2017. pp. 1520-56.
Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology. 2013;144(6):1252-61.
Palermo M, Berkowski D, Maac F, Gaynor, Loviscek M, Verde J y col. Prevalencia de Litiasis Vesicular. Análisis Preliminar Proyecto Live. Rev Argent Cirug. 2010;100(3-4):85-99.
Whitcomb DC. Acute Pancreatitis. N Engl J Med. 2006;354(20): 2142-50.
Saluja AK, Steer ML. Pathophysiology of pancreatitis. Role of cytokines and other mediators of inflammation. Digestion. 1999;60(1):27-33.
Conwell DL, Greenberger NJ, Banks P. Pancreatitis aguda y crónica. En: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J (editores). Harrison Principios de Medicina Interna. México, D.F.: McGraw-Hill/Interamericana; 2016.
Chiari H. Über die Selbstverdauung des menschlichen Pankreas. Z Für Heilkd. 1896; 17:69-96.
Hofbauer B, Saluja AK, Lerch MM, Bhagat L, Bhatia M, Lee HS, et al. Intra-acinar cell activation of trypsinogen during caeruleininduced pancreatitis in rats. Am J Physiol. 1998;275(2): G352-62.
Saluja AK, Lerch MM, Phillips PA, Dudeja V. Why does pancreatic overstimulation cause pancreatitis? Annu Rev Physiol. 2007;69:249-69.
Gutiérrez Vázquez I, Domínguez Maza A, Acevedo Mariles J de J. Mecanismos fisiopatogénicos de la pancreatitis aguda. Cir Gen. 2003;25(2):95-102.
Saluja A, Saluja M, Villa A, Leli U, Rutledge P, Meldolesi J, et al. Pancreatic duct obstruction in rabbits causes digestive zymogen and lysosomal enzyme colocalization. J Clin Invest. 1989; 84(4):1260-6.
Saluja AK, Saluja M, Printz H, Zavertnik A, Sengupta A, Steer ML. Experimental pancreatitis is mediated by low-affinity cholecystokinin receptors that inhibit digestive enzyme secretion. Proc Natl Acad Sci. 1989; 86:8968-71.
Saluja A, Hashimoto S, Saluja M, Powers RE, Meldolesi J, Steer ML. Subcellular redistribution of lysosomal enzymes during caeruleininduced pancreatitis. Am J Physiol-Gastrointest Liver Physiol. 1987;253(4):G508-16.
Saluja AK, Bhagat L, Lee HS, Bhatia M, Frossard JL, Steer ML. Secretagogue-induced digestive enzyme activation and cell injury in rat pancreatic acini. Am J Physiol. 1999;276(4):G835-42.
Dudeja V, Mujumdar N, Phillips P, Chugh R, Borja-Cacho D, Dawra RK, et al. Heat shock protein 70 inhibits apoptosis in cancer cells through simultaneous and independent mechanisms. Gastroenterology. 2009;136(5):1772-82.
Rodríguez Lizarazo JI. Fisiopatología de la pancreatitis aguda. Rev Colomb Gastroenterol. 2008; 23(2):187-91.
Cruz-Santamaría DM, Taxonera C, Giner M. Update on pathogenesis and clinical management of acute pancreatitis. World J Gastrointest Pathophysiol. 2012;3(3):60-70.
Dawra R, Sah RP, Dudeja V, Rishi L, Talukdar R, Garg P, et al. Intraacinar trypsinogen activation mediates early stages of pancreatic injury but not inflammation in mice with acute pancreatitis. Gastroenterology. 2011;141(6):2210-2217.e2.
Fanous MYZ, Phillips AJ, Windsor JA. Mesenteric lymph: the bridge to future management of critical illness. JOP J Pancreas. 2007;8(4):374-99.
Lipovestky F, Ramos A, Cueto G, Tonelli C, Guimaraens P, Reina R, y col. Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados Intensivos. Rev Argent Ter Intensiva. 2016;33(1):47-59.
Palermo M. Tratamiento de la litiasis coledociana mediante cirugía laparoscópica, endoscópica o combinada. Acta Gastroenterol Latinoam. 2015;45(1):90-6.
Acosta JM, Ledesma CL. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med. 1974;290(9):484-7.
Opie EL. The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis. Johns Hopkins Hosp Bull. 1901;12: 1828.
Mann FC, Giordano AS. The bile factor in pancreatitis. Proc Soc Exp Biol Med. 1922;19(7):353-5.
Gramática L, Lada P, Flórez-Nicolini F, Teyssedou C. El Páncreas. Córdoba: Imaginarea; 2014.
Ivy AC, Gibbs GE. Pancreatitis: a review. Surgery. 1952;31(4):61442.
Lee SP, Nicholls JF, Park HZ. Biliary Sludge as a Cause of Acute Pancreatitis. N Engl J Med. 1992;326(9):589-93.
Banks P, Bollen T, Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr M, et al. Classification of acute pancreatitis – 2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62(1):102-11.
Frossard J, Steer M, Pastor C. Acute pancreatitis. Lancet. 2008; 371:143-52.
Johnson C, Besselink M, Carter R. Acute pancreatitis. BMJ 2014; 349:1-8.
Puentes A, Prieto Hernández J. Pancreatitis Aguda. Artículo de Revisión. Intramed J 2014; 3(2):1- 14.
De-Madaria E, Semere Martínez J. Páncreas y Vías biliares. En: Montoro M, Pagán García J C (editores). Libro de Gastroenterología y Hepatología. Problemas Comunes en la Práctica Clínica. Madrid: Jarpyo Editores S.A.; 2012. pp. 627-44.
Durán M, Maurette R, Ejarque M, Bogetti D, Bregante M, Pellegrini D, y col. Guía de práctica clínico-quirúrgica para pancreatitis aguda litiásica-Servicio de Cirugía General. Front en Med. 2017;12(3):97101.
Quinlan J. Acute Pancreatitis. Am Fam Physician. 2014; 90(9):632-9.
Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/ APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013; 13:1-15.
Janisch N, Gardner T. Advances in Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am. 2016;45(1):1-8.
Forsmark C. Pancreatitis. En: Goldman L, Schafer A (editores). Tratado de Medicina Interna. Barcelona: Elsevier; 2016. pp. 95967.
De Prado Islas L, Lobato M. Síndromes Pancreáticos. En: Argente HA, Álvarez ME (editores). Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2013. pp. 752-62.
Conwell D, Bank P, Greenberger N. Pancreatitis Aguda y Crónica. En: Kasper DL, Hauser S, Jameson L, Fauci AS, Longo D, Loscalzo J (editors). Harrison Principios de Medicina Interna. Mexico DF: McGraw-Hill Education; 2016. pp. 2090-8.
Hess W. Enfermedades de las vías biliares y del páncreas. Diagnóstico, clínica y terapéutica quirúrgica. Barcelona: Ediciones Científica Médica; 1980. pp.122-31.
Bougard M, Barbier L, Godart B, Le Bayon-Bréard A, Marques F, Salamé E. Management of biliary acute pancreatitis. J Visc Surg. 2019;156(2):113-25.
Pietro Valtueña J, Yuste Ara J. Balcells La Clínica y El Laboratorio. Barcelona: Elsevier; 2015.
Tenner S, Baillie J, Dewitt J, Vege S. American College of Gastroenterology guideline: Management of acute pancreatitis.
Am J Gastroenterol. 2013; 108(9):1400-15.
Rompianesi G, Hann A, Komolafe O, Pereira S, Davidson B, Gurusamy K. Serum amylase and lipase and urinary trypsinogen and amylase for diagnosis of acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 4(4):CD012010.
Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4 Suppl 2): e1-15.
Bollen TL, Van Santvoort HC, Besselink MG, Van Es W, Gooszen HG, Van Leeuwen MS. Update on acute pancreatitis: ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging features. Semin Ultrasound CT MR. 2007;28(5):371-83.
Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, Segovia-Lohse H, Gamberini E, Kirkpatrick A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019; 14(1):1-20.
Moulton J. The radiologic assessment of acute pancreatitis and its complications. Pancreas. 1991;(6):13-22.
Lankisch P, Haseloff M, Becher R. No parallel between the biochemical course of acute pancreatitis and morphologic findings. Pancreas. 1994; 9(2):240-3.
Armatura G. Imaging of the pancreas: acute and chronic pancreatitis. In: Balthazar EJ, Megibow AJ, Pozzi Mucelli R, Baert AL (editors). Berlin-Heidelberg: Springer; 2009. p. 402.
Balthazar EJ, Freeny PC, Van Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology. 1994; 193(2); 297306.
Amano Y, Oishi T, Takahashi M, Kumazaki T. Nonenhanced magnetic resonance imaging of mild acute pancreatitis. Abdom Imaging. 2001;26(1):59-63.
Griffin N, Charles-Edwards G, Grant LA. Magnetic resonance cholangiopancreatography: The ABC of MRCP. Insights Imaging. 2012;3(1):11-21.
Sahani D, Samir A. Abdominal Imaging. Philadelphia: Elsevier; 2017.
Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Classification of acute pancreatitis – 2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-11.
Besselink MG, Verwer TJ, Schoenmaeckers EJ, et al. Timing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis. Arch Surg. 2007; 142:1194-1201.
Jones JD, Clark CJ, Dyer R, Case LD. Mishra G, Pawa R. Analysis of a Step-Up Approach Versus Primary Open Surgical Necrosectomy in the Management of Necrotizing Pancreatitis: Experience in a Cohort of Patients at a US Academic Medical Center. Pancreas. 2018; 47(10):1317-21.
Besselink MGH, van Santvoort HC, Nieuwenhuijs VB, et al. Minimally invasive “step-up approach” versus maximal necrosectomy in patients with acute necrositing pancreatitis (PANTER trial): design and rationale of a randomized controlled multicenter trial [ISRCTN13975868]. BMC Surg. 2006; 6:6.
Trikudanathan G, Tawfik P, Amateau SK, Munigala S, Arain M, Attam R, et al. Early (< 4 Weeks) Versus Standard (> 4 Weeks) Endoscopically centered Step-up Interventions for necrotizing Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2018; 113(10):1550-8.
Trikudanathan G, Wolbrink DRJ, Van Santvoort HC, Mallery S, Freeman M, Besselink MG. Current Concepts in Severe Acute and Necrotizing Pancreatitis: An Evidence-Based Approach. Gastroenterology. 2019; 156(7):1994-2007.
Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med. 2010; 362:1491-502.
Kokosis G, Pérez A, Pappas TN. Surgical management of necrotizing pancreatitis: An overview. World J Gastroenterol. 2014;20(43): 16106-12.
Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS, Boermeester MA, Dejong CH, et al. A Step- up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis. N Engl J Med. 2010;362(16):1491-502.
Liu P, et al. Double-catheter lavage combined with percutaneous flexible endoscopic debridement for infected pancreatic necrosis failed to percutaneous catheter drainage. BMC Gastroenterol. 2017;17(1):155.
Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 2002;223(3):603-13.
Baril NB, Ralls PW, Wren SM, et al. Does an infected peripancreatic fluid collection or abscess mandate operation? Ann Surg. 2000;231(3):361-7.
Ocampo C, Oría A, Zandalazini H, et al. Treatment of acute pancreatic pseudocysts after severe acute pancreatitis. J Gastrointest Surg. 2007;11(3):357-63.
Traverso LW, Kozarek RA. Pancreatic necrosectomy: definitions and technique. J Gastrointest Surg. 2005;9(3):436-9.
Freeny PC, Hauptmann E, Althaus SJ, et al. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing
pancreatitis: techniques and results. AJR Am J Roentgenol. 1998; 170(4):969-75.
Mortelé KJ, Girshman J, Szejnfeld D, et al. CT-guided percutaneous catheter drainage of acute necrotizing pancreatitis: clinical experience and observations in patients with sterile and infected necrosis. AJR Am J Roentgenol. 2009;192(1):110-6.
Nealon WH, Walser E. Main pancreatic ductal anatomy can direct choice of modality for treating pancreatic pseudocysts (surgery versus percutaneous drainage). Ann Surg. 2002; 235(6):751-8.
Gluck M, Ross A, Irani S, et al. Dual modality drainage for symptomatic walled-off pancreatic necrosis reduces length of hospitalization, radiological procedures, and number of endoscopies compared to standard percutaneous drainage. J Gastrointest Surg. 2012; 16(2):248-56.
Keane MG, Sze SF, Cieplik N, et al. Endoscopic versus percutaneous drainage of symptomatic pancreatic fluid collections: a 14-year experience from a tertiary hepatobiliary centre. Surg Endosc. 2016;30(9):3730-40.
Gardner TB, Coelho-Prabhu N, Gordon SR, et al. Direct endoscopic necrosectomy for the treatment of walled-off pancreatic necrosis: results from a multicenter U.S. series. Gastrointest Endosc. 2011; 73:718-26.
Seifert H, Biermer M, Schmitt W, et al. Transluminal endoscopic necrosectomy after acute pancreatitis: a multicentre study with long-term follow-up (the GEPARD Study). Gut. 2009; 58:1260-6.
Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, et al. Endoscopic Transgastric vs surgical Necrosectomy for Infected Necrotizing Pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 2012; 307:105361.
Sharaiha RZ, Tyberg A, Khashab MA, et al. Endoscopic therapy with lumen-apposing metal stents is safe and effective for patients with pancreatic walled-off necrosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(12):1797-803.
Rinninella E, Kunda R, Dollhopf M, et al. EUS-guided drainage of pancreatic fluid collections using a novel lumen-apposing metal stent on an electrocautery-enhanced delivery system: a large retrospective study (with video). Gastrointest Endosc. 2015; 82:1039-46.
Van Brunschot S, van Grinsven J, van Santvoort HC, Bakker OJ, Besselink MG, et al. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet. 2018;391(10115): 51-8.
Van Baal MC, Van Santvoort HC, Bollen TL, et al. Systematic review of percutaneous catheter drainage as primary treatment for necrotizing pancreatitis. Br J Surg. 2011; 98:18-27.
Mouli VP, Sreenivas V, Garg PK. Efficacy of conservative treatment, without necrosectomy, for infected pancreatic necrosis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2013; 144:333-40.
pancreatitis. Br J Surg. 2007; 94:604-8.
Working Group IAP/AAP. International Association of Pancreatology/ American Pancreatic Association evidencebased guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13: e1-e15.
Van Baal MC, Van Santvoort HC, Bollen TL, et al. Systematic review of percutaneous catheter drainage as primary treatment for necrotizing pancreatitis. Br J Surg. 2011; 98:18-27.
Cannon JW, Callery MP, Vollmer CM Jr. Diagnosis and Management of Pancreatic Pseudocysts: What is the Evidence? J Am Coll Surg. 2009;209(3):385-93.
Galindo F y col. Seudoquistes pancreáticos. Enciclopedia Cirugía Digestiva. 2017; Tomo IV-474 pág. 1-33.
Peláez-Luna M, Vege SS, Petersen BT, et al. Disconnected pancreatic duct syndrome in severe acute pancreatitis: clinical and imaging characteristics and outcomes in a cohort of 31 cases. Gastrointest Endosc. 2008; 68:91-7.
Matsuoka L, Alexopoulos SP. Surgical Management of Pancreatic Pseudocysts. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018;28(2):13141.
Darrivere L, Lapidus N, Colignon N, Chafai N, Chaput U, Verdonk F, Paye F, Lescot T. Minimally invasive drainage in critically ill patients with severe necrotizing pancreatitis is associated with better outcomes: an observational study. Crit Care. 2018;22(1):321.
Zhang ZH, Ding YX, Wu YD, Gao CC, Li F. A meta-analysis and systematic review of percutaneous catheter drainage in treating infected pancreatitis necrosis. Medicine (Baltimore). 2018;97(47): e12999.
Barreda L, Mori L, Portugal J, Jiménez R, Barreda C, Pando E y col. Análisis microbiológico de la necrosis infectada en la pancreatitis aguda grave. Acta Gastroenterol Latinoam. 2017;47(1):23-8.
Van Brunschot S, Van Grinsven J, Voermans R, Bakker OJ, Besselink MGH, et al. Transluminal endoscopic step-up approach versus minimally invasive surgical step-up approach in patients with infected necrotizing pancreatitis (TENSION trial): design and rationale of a randomized controlled multicenter trial [ISRCTN09186711]. BMC Gastroenterol. 2013; 13:161.
Ocampo C, Zandalazini H, Alonso F, Canullan C, Stagnaro G, 128.Leyton V, Chiappetta L. A multimodal Approach for the FirstLine Treatment of Infected Pancreatic Necrosis. Pancreas. 2020;49(6):757-62.
Van Grinsven J, van Dijk SM, Dijkgraaf MG, Boermeester MA, Bollen TL, et al. Postponed or immediate drainage of infected necrotizing pancreatitis (POINTER trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2019;20(1):239.